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手术部位感染是常见的关节置换术并发症，并且假体周围感染一旦发生就后果严重，是导致关节置换术失败的主要原因之一，多数患者需要进行术后翻修、假体移除甚至截肢，影响其生命质量，加重经济负担。这要求手术医师和团队必须充分理解并识别关节置换术后感染的风险因素以制定有效干预措施来优化患者的风险，减少术后感染。本期内容将为大家带来关节置换术后感染相关风险因素注意事项，为临床制定预防措施提供借鉴。
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1.身体状况
患者营养状况影响机体免疫功能，导致愈合延迟，增加感染风险，一般通过前白蛋白<15mg/dl（正常15~30mg/dl）、血清白蛋白水平<3.4g/dl（正常3.4~5.4g/dl）或总淋巴细胞计数低于1200/μl（正常3900~10000/μl）等指标进行筛查，并根据患者情况进行术前营养支持治疗。肥胖被认为是“矛盾营养不良”，也应该进行营养不良筛查，若体质指数（bodymassindex，BMI）大于40kg/m2，建议推迟手术。吸烟长期以来被认为是影响关节置换术后感染的可改变危险因素，烟草中的尼古丁会引起血管收缩，导致组织缺氧、伤口愈合延迟和伤口感染倾向，建议吸烟患者术前戒烟4周以上。①糖尿病患者关节置换术期间血糖水平的控制对降低围手术期并发症（如PJI）非常重要，通常认为糖化血红蛋白（HbA1c）水平大于7%会增加术后感染的风险。②类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等自身免疫病患者服用的药物多具有免疫抑制、延缓伤口愈合和增加围手术期感染风险等作用，然而长时间停止服用可能会导致疾病的“爆发”，从而影响术后的康复和恢复，医师了解围手术期如何管理这些药物至关重要。2017年美国风湿病学会和关节外科医师协会联合发布抗风湿药物围术期管理指南，建议非生物抗风湿药物在围手术期不需要停止服用，生物类制剂在术前应停止一个给药周期，术后伤口愈合后再次开始服用（通常术后14d）。③同样因影响患者免疫机能而增加感染风险的危险因素包括HIV感染和慢性肾衰竭，HIV感染者CD4计数＜200/mm3或病毒载量＞10000拷贝/ml与并发症发生率升高有关，包括PJI，建议术前干预强化患者免疫系统，通常CD4计数＞400且病毒载量检测不到为最佳时机；慢性肾衰竭患者存在的其他并发症以及在透析和移植相关疗法的免疫抑制性增加了感染的易感性。金黄色葡萄球菌是PJI分离常见病原菌，主要是甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌，近年来耐甲氧西林金黄色葡萄球菌呈上升趋势，患者术前鼻腔定植是明确的术后感染特别是PJI危险因素，有研究显示85%患者假体感染分离出的菌群与鼻腔定植菌群一致，提示PJI主要为内源性感染。关节置换术前实施鼻腔筛查去定植策略可以降低69%的术后感染，目前主要做法是术前2周进行鼻腔筛选，携带者术前5d鼻腔给药2%莫匹罗星软膏，同时使用洗必泰沐浴（包括手术当天）。近年来层流系统广泛应用于手术室，认为可以减少环境微生物对手术区域污染，降低手术相关感染。手术室环境中细菌主要来源是手术人员，若采用层流系统，应合理安排手术人员，并尽量减少人员移动。
2.预防性应用抗菌药物
围手术期预防性应用抗菌药物可有效降低关节置换术后感染。一/二代头孢类抗菌药物因对常见病原体有效且有良好生物利用度和成本效益而作为首选常规用药；耐甲氧西林金黄色葡萄球菌携带者可考虑克林霉素/万古霉素，尽量避免不必要的应用引起细菌耐药。预防性抗菌药物剂量根据患者体质指数计算，给药时间考虑药物半衰期，建议在术前1h内预防性滴注抗生素，24h内中止用药，延长用药时间不能预防感染。抗生素骨水泥（antibiotic-laden bone cement，ALBC）早期主要用于治疗骨髓炎和人工关节置换术后感染翻修，抗生素在骨水泥植入9周内发挥较高生物利用度。初次关节置换术中应用ALBC是预防手术过程中植入的微生物和控制术后早期感染，英国、瑞典等国家将关节置换术中应用ALBC作为标准操作。骨水泥中抗菌药物需具有热稳定性和水溶性、抗菌谱广、抗菌效能高、天然耐药菌少、与蛋白质结合较少、不易过敏、无全身毒性及对骨水泥的机械强度影响小等特点，庆大霉素因广谱杀菌作用、高温下稳定性和过敏反应率低，广泛应用于临床。关节置换术过程中输血和患者低体温会增加术后感染风险，诱导因素包括术前低血红蛋白、手术时间延长等，手术团队娴熟技术和良好合作可以减少组织出血、缩短手术时间。同时可以采取术前主动预热、术中被动保温、液体/充气加温等多模式维持患者手术期间体温，通过血液回收系统、再灌注引流、双极密封剂和氨甲环酸（tranexamic acid，TXA）等降低输血需求。术前患者皮肤准备包括沐浴、局部消毒和备皮。与碘伏/肥皂相比，含乙醇的氯己定消毒剂能明显减少表面细菌负荷，降低关节置换术后感染的发生率。手术部位备皮建议在手术准备间用剪刀或脱毛剂备皮，尽量靠近手术时间，而不是手术前一晚。手术铺巾可有效保持无菌环境并降低感染风险，塑料贴膜要优于传统的布巾；碘浸渍的手术巾与塑料贴膜联用可减少细菌定植，但不确定能否降低关节置换术后感染。脉冲冲洗与传统低压冲洗球冲洗相比可以有效减少手术部位细菌菌落数，但会增加肌肉损伤并阻碍骨碎屑的去除。碘伏溶液冲洗也是预防术后早期感染有效经济的措施。医务人员手卫生是减少细菌传播至患者的一线策略，戴手套前用氯己定或含乙醇的消毒剂手部消毒。骨科手术中手套容易发生穿孔，建议戴双层手套防止手套穿孔增加手术部位感染风险。手套污染及时更换手套，有建议术前戴3层手套，铺单时脱掉一层，因为手套有33%的污染率，其中一半发生在铺单过程，手术时间延长至3h以上或手套有明显穿孔时及时更换手套。1.引流
引流曾是术后预防血肿形成、减少换药需求的常规措施。近来研究认为初次关节置换术后是否使用引流管在手术部位感染、伤口出血、深静脉血栓形成、住院时间和活动范围等方面差异无统计学意义。过度引流（持续引流超过5d）会增加深部切口感染和PJI，若使用引流管，建议24h内移除，持续伤口引流的患者移除时应清洗伤口并对浅表部位感染进行评估和随访。关节置换术后通常使用抗凝药物预防静脉血栓形成，但预防性药物治疗方案的使用使术后血肿和伤口引流的管理复杂化，部分学者建议减少血栓预防剂量，直到引流停止。术后伤口的处理是预防伤口感染的关键，应使用无菌敷料，敷料具有渗透性、防水、透明和足够的灵活性，以承受关节运动。伤口应术后随访时护理消毒，特别注意伤口浸渍、引流和感染迹象，防止伤口逆行感染。
建立完善有效的手术部位感染监测系统，术前科学管理患者身体状况并对金葡菌筛选去定植，术中实行包括正确的使用抗生素和骨水泥等临床连续组合式防控措施，术后对凝血功能和血糖水平监测，全面了解关节置换术后感染危险因素，有望降低关节置换手术部位感染的发生率。1.郑文丽,杨玉妹,狄建忠. 关节置换围手术期感染影响因素分析. 中华骨与关节外科杂志,2019年3月,第12卷,第3期.
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