故事3：晚期肝癌破裂出血合并门静脉癌栓——从躺着到站起来

一、引言——小伙子躺着进病房

• 2020年12月份，我接诊一位30多岁年轻小伙子。

• 2个月前因腹胀伴乏力在外院就诊，全腹部增强CT提示：肝脏增大伴多发占位，考虑巨块结节性肝癌伴肝门部淋巴结转移；门静脉主干及右支充盈缺损，考虑门静脉癌栓；脾大；腹盆腔大量积液；两侧胸腔少量积液。甲胎蛋白AFP升高，为332ng/ml。属于肝癌晚期，住院予对症处理，症状未见好转。

• 患者就诊于另一家医院，上腹部增强CT结论同前，肝脏增强磁共振提示：肝内巨大肿块，原发性肝癌考虑，并肝右静脉受侵、门静脉主干及左右支癌栓，局部腹膜受侵。肝门、肝胃间隙及腹膜后增大淋巴结显示。肝硬化、脾大，腹水。血红蛋白58.0g/L（重度贫血）。行腹腔穿刺引流术，每日引流暗红色腹水200ml；行PD-1免疫治疗一次。患者乏力明显，全身营养状况极差，大量腹腔积液。

• 经人介绍，患者救护车送至我院。此时病人骨瘦如柴，腹胀如鼓，卧床不起，平板车推入我科。

二、立即为介入治疗扫清障碍

1、病情诊断

（1）肝细胞癌BCLC-D期，属于终末期（临终关怀阶段，最差的期别，预期生存期1-2个月）。

（2）门静脉癌栓III型（侵犯门静脉主干，差的分型），肿瘤破裂，重度贫血。

（3）乙肝后肝硬化，腹腔积液。

2、及时处理，为后续抗癌治疗创造机会

此时患者体质和肝功能不能耐受抗癌治疗，而抗癌治疗又是治疗根本，因此需要争分夺秒为抗癌治疗创造机会。

首先，针对腹胀如鼓问题，原来外院穿刺的右侧腹腔管引流不畅，失去了引流作用，同时穿刺点处皮肤出现溃烂。我们运用床边超声引导，选择左侧腹水最深处穿刺点，重新放置引流管，并拔除原来的右侧引流管，皮肤消毒包扎。

其次，我们进行营养支持、补充人血白蛋白、输血等内科治疗。

经过上述处理后，患者腹水越来越少，营养状态逐步改善，为介入治疗提供了机会。

三、肝动脉插管栓塞（TAE）治疗

由于患者的肿瘤一是大、二是多，一次全部栓塞容易造成肝功能衰竭，因此分2次栓塞控制肿瘤。

肝动脉插管栓塞治疗图

四、碘125粒子放射治疗

（1）自制门静脉粒子条治疗门静脉癌栓

患者增强CT和增强磁共振均显示存在门静脉主干及左右支癌栓。由于癌栓是肝癌高危因素，严重限制病人生命的延长，还容易造成消化道出血、门脉高压、肝内癌细胞扩散、肝功能损害等诸多问题。于是2021.02.26予门静脉粒子条置入去杀灭门静脉内的癌细胞。

碘125粒子条置入治疗图

（2）肝内碘125粒子穿刺植入治疗肿瘤

因为肝内及肝脏包膜、腹膜部位仍然存在血供不丰富的肿瘤活动病灶，肝动脉插管栓塞治疗（TAE）已经鞭长莫及。此次我们直接用穿刺针穿刺到这些肿瘤部位，植入碘125放射性粒子，让这些粒子去杀灭癌细胞。

五、靶向药物和免疫药物联合治疗——全身治疗压制癌细胞

一是通过前期的肝动脉插管栓塞治疗（TAE）和碘125粒子植入治疗，病人的肝内癌细胞被杀灭了大半；二是通过门静脉粒子条置入治疗，门静脉癌栓得到有效控制。通过复查增强磁共振，门脉癌栓范围较前缩小。

此时病人体质好转，可起床活动。肝功能明显好转，原来由于转氨酶明显升高不适合靶向药物治疗，经过系列抗癌治疗后，转氨酶明显下降。但是癌症为全身性疾病，局部治疗只能控制肝内和门静脉，其他部分癌细胞则鞭长莫及，需要全身药物抗癌。于是选择靶向药物“仑伐替尼"和免疫药物PD-1联合治疗。

在全身治疗同时，针对肝内情况又进行了两次肝动脉栓塞治疗。患者甲胎蛋白AFP持续下降，目前指标正常。截止2021年8月生存时间已达9个月，与入院时判若两人，下床活动，生存质量明显提高。

甲胎蛋白变化趋势图

六、总结与思考

本例患者肝功能较差，处于肝癌终末期，病情危重，按照常规指南，推荐姑息性保守治疗。按常规指南推荐的治疗方法，预估患者生存期不足1月。如何最大限度抑制肿瘤生长，同时保护剩余肝脏正常功能是治疗的巨大难点。

本患者经过肝动脉栓塞、门静脉粒子条植入、肝内局部病灶的粒子植入、靶向药联合免疫治疗，取得较好的疗效，基于以下几个方面：

（1）肝动脉栓塞是治疗晚期肿瘤有效方法之一，通过阻断瘤体供血动脉，使瘤体缺血、坏死或缩小，缓解局部及全身症状，让肿瘤趋于稳定，采用分次栓塞的方法最大程度避免出现栓塞后的急性肝功能衰竭，同时口服仑伐替尼联合控制肿瘤生长。

（2）门静脉癌栓作为肝癌的高危因素，据相关研究报道，不可切除肝癌伴门静脉患者的生存时间为2-4个月，而不伴有门静脉癌栓患者生存时间为10-21个月，针对门静脉癌栓要做到尽早、全覆盖的治疗，碘125粒子条可覆盖全段癌栓。

（3）患者局部肿瘤突出肝脏包膜、腹膜受侵，多次栓塞后瘤体大部分灭活，而该区域肿瘤仍具有活性。碘125粒子植入治疗，是在CT、超声等影像引导下，将发出低能量γ射线的碘125粒子直接植入肿瘤组织内，对肿瘤组织进行持续性杀伤的内照射治疗。外放射治疗由于辐射面积较大、放射性射线剂量大和贯穿人体，对人体正常组织结构损伤很大。该患者体质差，属于肿瘤终末期，与外照射治疗相比，在CT和超声引导下植入碘125粒子是相对安全、有效、可控的治疗方式：内照射射线剂量小，作用时间更长，治疗定位更准确，对肿瘤局部作用剂量高，辐射半径小，对周围正常组织损伤极小，是一种非常好的局部治疗措施。

（4）局部介入治疗后，肿瘤细胞被杀伤后释放抗原，从而激活机体免疫系统，让免疫治疗有的放矢。

（5）靶向治疗联合免疫治疗可实现双重阻断促进血管正常化，增强抗肿瘤免疫应。仑伐替尼重塑免疫微环境，与抗PD-1抗体强强联合。仑伐替尼具有免疫调节活性，联合抗PD1抗体对免疫细胞群的影响叠加；使单核细胞和巨噬细胞数量减少，早期活化的CD8+T细胞增多，靶面联合治疗协同增效，起到1+1＞2的疗效。

总结：肝动脉栓塞对于肝癌局部病灶能够迅速起效、疗效确切，尤其适用于处理高危病灶，门静脉粒子条对门静脉癌栓疗效切确。以"靶向联合免疫"为基础的综合治疗新时代下，多种介入方式的联合，结合靶向、免疫的治疗方案疗效突显，如何有效的将多者联合，使更多患者获益，值得我们进一步研究。

（吴孝雄，上海中医药大学附属第七人民医院，肿瘤二科副主任医师，硕士生导师。毕业于北京中医药大学中西医结合七年制本硕连读专业，师从肿瘤专家朱世杰教授，获医学硕士学位。擅长肺癌、肝胆癌、胃肠癌等常见肿瘤微创介入、放化疗、靶向治疗、免疫治疗及中医药治疗；癌性胸腹水、梗阻性黄疸的穿刺治疗。好大夫网上诊室https://wuxxdf.haodf.com）