下肢动脉硬化闭塞症的临床诊断与鉴别诊断

一、临床诊断

依据1995年10月,中国中西医结合学会周围血管病专业委员会修订诊断标准。

1.男女之比为8.5:1.5,发病年龄大多在40岁以上。

2.有慢性肢体动脉缺血性表现,如麻木、怕冷(或灼热)、间歇性跛行、淤血、营养障碍改变,甚至发生溃疡或坏疽;常四肢发病,以下肢为重,有20%~25%发生急性动脉栓塞或动脉血栓形成。

3.患肢近心端多有收缩期血管杂音。

4.各种检查证明,有肢体动脉狭窄闭塞性改变,下肢胭-股动脉以上病变为多见(常累及肢体大、中动脉)。

5.常伴有高血压病、冠心病、高脂血症、糖尿病、脑血管动脉硬化等疾病。

6.排除血栓闭塞性脉管炎、大动脉炎雷诺现象、冷损伤血管病等其他肢体缺血性

疾病。

7.动脉造影:①下肢动脉病变,胭-股动脉以上病变占60%以上;②动脉多为节段性闭塞,闭塞段之间的动脉和近心端动脉多呈迂曲、狭窄,因粥样斑块沉积,动脉呈虫蚀样缺损;③由于广泛肢体动脉硬化,侧支血管很少,而肠系膜下动脉、骶中动脉、髂内动脉和股深动脉等主要分支动脉,就成为侧支血管,可发生纡曲、狭窄、闭塞。

8.X线平片检查,主动脉弓、腹主动脉和下肢动脉有钙化阴影。

二、鉴别诊断

1.血栓闭塞性脉管炎 血栓闭塞性脉管炎多发生于2040岁的青壮年男性,女性患者极为罕见,大部分有明显的发病诱因,如60%~70%的患者有受寒冷、潮湿和外伤史,95%以上的患者有严重吸烟嗜好等。有40%~60%并发小腿部游走性血栓性静脉炎,而在动脉硬化闭塞症无此种表现。在临床症状表现上,同样病情,血栓闭塞性脉管炎疼痛显得更为剧烈,患肢皮肤的温度和颜色改变、肢体营养障碍的征象,以及足背动脉胫后动脉搏动减弱或消失都出现的较早而且明显,X线肢体平片无动脉钙化斑块出现,视网膜动脉多正常,病理呈慢性发展过程,肢端坏死多位于肢体末端,坏疽范围一般不及动脉硬化闭塞症广泛。

2.多发性大动脉炎 主要病变于主动脉弓分叉处及腹主动脉下段,多见于青年女性。主动脉弓分叉处病变时,称之为头臂型,上肢血压降低或测不到,动脉搏动减弱或消失,有明显的头面部缺血现象,锁骨上窝可闻及血管杂音。当病变侵犯腹主动脉及其分支处时,可出现下肢缺血症状,但主要是肢体的酸软无力感觉,疼痛多较轻微或没有疼痛症状,皮肤的颜色改变,肾动脉可受累而狭窄导致肾性高血压。在病变活动期常有低热及血沉增快。

3.雷诺病 本病多见于青年女性,男性较为少见。为肢端动脉阵发性痉挛性疾病,表现为病变部位皮肤苍白、发凉,继则青紫、冰冷、疼痛和麻木,随后血管痉挛解除,代之以扩张,则患部皮肤转潮红、温暖,然后恢复正常。发病呈对称性间歇性,以手和手指最为多见,足部次之,少数者耳郭和鼻可发生每因寒冷刺激和情绪波动而诱发。患肢动脉搏动存在。极少发生溃疡或坏死,若发生亦多局限且表浅。动脉硬化闭塞症亦可伴有雷诺现象,但有动脉粥样硬化的各种临床表现，有肢体慢性缺血症状和体征,主干动脉减弱或消失。而发病多是单侧。皮色呈苍白或青紫改变,少有典型的三色改变。皮肤苍白或青紫持续的时间较长,容易先发生坏死,伴有较明显的疼痛。

4.急性动脉栓塞 为栓子自心脏或近端动脉壁脱落,或外界异物阻塞而致肢体缺血、坏死的急性病变。临床有以下特点:①患者严重心脏病史,如风湿性心脏病二尖瓣狭窄、心房颤动、心肌梗死、动脉硬化,或亚急性心内膜炎病史。有心脏手术、动脉瘤切除术、人工血管术及动脉造影、插管术史等。②发病急骤,肢体突然出现“5P”征,即疼痛(pain)、苍白(paor)、麻痹( paralysis))、感觉障碍( paresthesia)、无脉( pulseless)。③肢体迅速出现坏疽,范围较大。④各种特殊检查,如多普勒血流仪、伽马照相、动脉血管造影显示动脉阻塞。⑤肌肉坏死时,磷酸肌酸激酶(CPK)明显增高。

5.红斑性肢痛症 是一种阵发性血管扩张性疾病,多发于肢端,表现为剧痛、灼热潮红,活动或遇热后加重。临床上有以下特点:①患肢动脉搏动正常或增强;②肢端无缺血表现;③常发于手足,多为对称性发病,以灼热感、剧痛潮红为主,冷敷后症状减轻。

6.糖尿病足 是糖尿病的主要并发症之一。临床上除具有糖尿病症状外,可出现肢体麻木、发凉、皮色潮红,肢端坏疽多呈湿性,发展较快,常并发全身感染、酮症酸中毒等。临床特点如下:①患者有严重糖尿病病史,具有典型的糖尿病临床表现,常处于难以控制状态;②有肢体麻木、疼痛、间歇性跛行,甚至发生肢端坏疽,发展快,可蔓延至全足或小腿,多呈湿性坏疽;③实验室检查,血糖高,尿糖呈阳性。

—周围血管病基础与临床