高科技助力复杂肝脏微创手术--达芬奇机器人让“不可为”的超大复杂肝血管瘤微创化手术成为了现实

日前，中日友好医院肝胆胰外科采用第四代达芬奇机器人成功切除了超巨大复杂肝血管瘤。

患者是一名年轻女性，多年前发现肝脏内多发血管瘤，在随访观察过程中肝血管瘤不断增大。到2019年，左肝的血管瘤增长到近18cm、右肝VII段血管瘤接近到了10cm，患者和家属走上了全国求医之路。在上海、北京、广州的各大医院就诊，先后经历了介入栓塞、射频消融等多种治疗方法，治疗效果不佳，结果均告失败。肝脏内的血管瘤仍继续增大，左肝血管瘤增大到21.5cm、右肝血管瘤超过了10cm。患者体型娇小，巨大的肝脏血管瘤导致患者上腹隆起、憋胀感明显，这么大的血管瘤突出肝外没有了肋骨的保护，一个轻微的意外撞击都有可能引起致命性的大出血，病人整日生活在疾病的恐惧之中。

图1.术前增强CT所见患者肝内巨大血管瘤压迫消化道；

患者家属通过网络，了解到国内治疗肝血管瘤经验最为丰富的是中日友好医院肝胆外科，联系到了中日友好医院肝胆胰外科的杨志英主任。杨主任看到病人提供的片子后，经过评估，决定帮助病人同时拆除这两个在体内如同不定时炸弹般的巨大血管瘤。在全国疫情防控的重要阶段，患者及家属不远千里从云南来到北京，住进了中日友好医院肝胆胰外科病房。

入院后经过再次的身体和影像的全面评估，在既往200多例腹腔镜及机器人微创手术肝血管瘤切除的的经验积累基础上，决定采用最先进的第4代达芬奇手术机器人进行手术，这也是达芬奇机器人首次应用到这么巨大和复杂的肝血管瘤手术。手术按计划进行，微创进入腹腔后看到血管瘤如此巨大以至于正常的肝脏被挤压到一角，入肝的血管结构被血管瘤遮挡，阻断肝门的血管是手术能否成功的第一步也是至关重要的一步。肝血管瘤壁菲薄，很容易被金属的手术器械刺破造成大出血而中转开腹，导致微创手术失败。在机器人灵活的机械臂和清晰3D放大视野下，一条机械臂将血管瘤轻轻抬起，另两条机械臂灵活的分出入肝的血管，控制住入肝的血流。巨大的血管瘤逐渐变小变软，先切除包括23公分巨大肝血管瘤的左半肝、再利用机器人灵活的视角，探查到位于右肝VII段肝脏背侧的巨大血管瘤，该处血管瘤位于人体内肝脏的最深侧并贴近膈肌，往往在微创手术中难以显露。手术有条不紊的进行中，按顺序逐步展开，在切除两侧巨大的肝血管瘤后，松开了阻断的肝门部的入肝血管。由于此时肝脏创面巨大，出现了非常明显的肝脏创面渗血，如果是常规的腹腔镜血管瘤切除，这样的渗血难以全面止血，而极大可能要立即开腹止血。但在机器人3D视野下，肝脏创面的出血和渗血处显露无遗、细微的血管分支纤毫毕现。三个机械臂各持利器（超声刀、双极电凝、持针器）互相配合，将一个个出血点或电凝、或缝合，耐心细致的将渗血控制，最后用纤丝止血紗覆盖肝创面，顺利的完成了手术。

图2 巨大血管瘤占据了整个患者的上腹部，将正常肝脏挤压至右侧并已经压迫消化道器官。

图3，切除血管瘤后的肝脏

这一例手术的成功，标志着超大（≥20cm）、复杂的肝血管瘤微创化手术时代的到来，使复杂巨大的肝血管瘤患者的手术刀口由20-30cm缩小到4-5个1cm的小孔。第4代达芬奇机器人作为医工结合的最新科技成果。它扩展了外科医生的“手”、精细化了外科医师的“眼”。外科医生的操作由两只手拓展为了三只灵活精确无抖动的机械臂、高清3D视野放大了10倍，使医生犹如进入到腹腔内，精细化的解剖结构纤毫毕现的展露在眼前。因此，达芬奇机器人强劲的功能助力了外科手术技术的发展，让肝胆外科医生长出了“三头六臂”，让“不可为”的超大肝血管瘤微创化手术成为了现实。

图3 达芬奇手术过程中仅需要一名助手协助手术，达芬奇机械臂完成了手术过程中绝大部分的细节化操作。