肺隔离症精准手术及思考

肺隔离症是一种少见的先天性肺发育畸形，主要病理为：胚胎时期一部分肺组织与主体肺组织分离开来单独发育，形成无呼吸功能的肺部囊性肿块，供应此部分囊性团块的血管来自异常的体循环动脉。分型分为叶内型和叶外型，区别是与正常的肺是否有共同的胸膜。临床主要表现之前介绍过，不再赘述。

肺隔离症手术根据肺部病变情况决定切除范围，原则上应该切除病变肺叶。手术的关键在于处理异常动脉。异常血管多来自降主动脉，也可来自肋间动脉、锁骨下动脉、膈动脉。异常血管有肺动脉特征，主要由弹力纤维构成，肌纤维少，约75%的病人，即使是年轻人，其异常血管也表现动脉粥样硬化的改变，为高压动脉大量分流所致。隔离肺异常动脉壁壁薄，弹性组织弱，易碎出血，操作注意防止大出血。结扎血管可能发生血管断端缩到膈下造成腹腔大出血，因此处理隔离肺异常血管往往是手术的最关键步骤。

以往，隔离症多在手术中出现遭遇战，即在游离下肺韧带时，发现异常血管。如果没有事先预警，容易发生危险的术中大出血。

在精准医学时代，这一切都应该发生根本性的转变。

第一，变遭遇战为规划手术。在检查手段如此丰富、廉价的时代，遭遇战实不可取，类似防台风，工作要做在台风还在太平洋上的时候。对于肺实性肿块，我们需要增强CT、PET-CT的帮助，有时也需要纵隔增强MRI分辨软组织成分。手术如战斗，战前多侦查，战时少流血。要让科技之光照亮黑暗，照进黑箱。浪费点照明弹，点亮战场的夜空，让敌人无处藏身。疾病很狡猾，但是在我们手术拼刺刀的瞬间，病魔无法闪转腾挪，所以，我们的手术排兵布阵计划应该尽量精确到每个细节，每个进入点，每一刀的路径和周围结构。手术规划做到“胸有成竹”。

第二，变固定手术方式为完全个体化、可视化操作。教科书交给我们的，是经典范例，是对于一般情况的通用处理方式。如果在实战中生搬硬套，必然成为制约发挥最大战力的枷锁。如何达到精准？应是个体化、可视化。每个人个体不同，疾病形态更是各异。在我们获得高度精确的侦查信息后，规划手术应依据个体情况，让手术入路和步骤完全依据个体情况而行，亦如战斗，依据最佳地形发动进攻，将损失降低到最小。既然战场全明，既然敌人无法躲闪，我们的刀锋应该在清晰的视野里，保证最准确路径，如清风拂过，在结构的间歇中自如穿行。这里的视野，不局限于视觉，而是在科技加持下的战场完整信息，整个的战场对我们来说，不止于明亮，更应是透明。

第三，精准的监测和把控全局。外科应集中精力于手术，但是疾病对全局的影响必须要精准的检测和把控其走向，这也是精准医学的应有之意。就如在隔离症手术中，在围手术期就应为减少异常动脉出血而做出各个方面的准备，应在围手术期就关注于手术骤然截断左向右分流给循环和机体带来的影响，帮助机体平稳的适应这个过程。

下图：隔离肺在异常巨大和持久的体循环血流冲刷下的病变。

下图：左侧隔离肺异常动脉由降主动脉发出。

下图：右侧隔离肺异常粗大动脉由降主动脉发出后，跨过脊柱前缘到达左侧。