002-谈谈几个颇有讲究的妇科小手术

外科医生一般都愿意在同行面前分享和开讲大型手术，我却要在这里和公众谈谈妇产科的几个小手术。手术虽小，也有讲究。

【卵巢囊肿剔除术】

对于卵巢囊肿剔除，如果适合通过腹腔镜手术，个人建议手术时在肚子上多切开一个0.5厘米长的小口，尤其对于没有怀孕生子、没有性生活、需要很好保护卵巢功能的患者。目前有人追求单孔（脐孔）甚至无孔（经胃肠道）腹腔镜手术，多一个小切口可能会使腹壁的美观程度有所下降，但个人认为在传统的三孔腹腔镜的基础上多一个小切口是有用的。为什么呢？

第一，多一个孔，就相当于多出了一只手。不但剥离囊肿更得心应手，需要缝合止血修补的时候也更方便（后面会提到）。

第二，当卵巢创面出血的时候，可以通过一个孔用水不停冲洗，小的出血会自然停止。就像在生活中如果牙龈出血或者鼻子出血的时候，并不都需要缝合，也不需要电凝，用水冲冲就可以止血了。

第三，即使用水冲洗的办法不能止血，在创面不是血肉模糊而是较为清爽干净的情况下，点状精确止血而不是盲目片状电凝止血，对卵巢功能的损伤会相对小一些。

第四，如果必要，可以减少甚至不用电凝来止血，而通过传统的缝合方法来止血。缝合过程中，多出来的一个孔就像多了一只手，很有帮助。

当然，到底是多孔还是单孔，萝卜青菜，各有所爱。

【子宫肌瘤剔除】

对于子宫肌瘤，是切除子宫还是剔除肌瘤，如果剔除肌瘤，是用传统的开腹还是用微创的腹腔镜，需要结合肌瘤位置、数目、生育要求等情况，综合考虑。可以参考下面两篇文章：是切除子宫还是剔除肌瘤 和 是开腹剔除还是微创剔除

个人而言，我倾向于：第一， 在可能的情况下，设法剔除肌瘤而保留子宫。

因为，子宫给女人带了每月一次的生理现象，为家庭带来了孩子，带来了欢笑，即使不再有功能了，也是一个随身携带的“高级古董”，不能因为年龄大了、生小孩了、犯了错误了（子宫肌瘤或其他良性疾病），就“一刀切”地给割了。尽管女性切除子宫后不会变成男人、不会迅速衰老、也不会影响性生活，但是，子宫切除后留下的空地儿，一定会有肠管来填充。换句话说，部分肠管需要搬一下家，并适应新的环境。对于大多数人而言，肠管会很快适应新环境。然而，会有少部分人手术后因创面粘连等原因，肠道功能恢复困难，加上心理上有对失去子宫的“委屈”，会产生种种难以解释的不舒服（特别声明，这只是个人观点，请批判性阅读）。

所以，只要病情允许、只有条件具备、只要能排除肌瘤恶变的可能，对于希望保留子宫的妇女，我都尽力而为保留子宫。

第二，如果患者没有再生育愿望但希望保留子宫，可以尝试腹腔镜剔除肌瘤。

如果决定用腹腔镜肌瘤剔除，我同样愿意在腹部多开一个小孔，原因仍然是为了多出一只手，剔除肌瘤的时候更顺手，更方便，缝合也更顺手，更严实。

【子宫颈锥切】

宫颈锥切的全称是子宫颈锥形切除术，也就是圆锥形的切除子宫颈的一部分（三分之一到四分之一），完整切除最容易发生宫颈癌和癌前病变的那一部分---宫颈柱状上皮和鳞状上皮交接处（移行带）。

宫颈锥切是子宫颈癌前病变和早期子宫颈癌诊断和治疗中的关键手术，既可以起到进一步诊断的作用，对部分患者又可以起到治疗作用。手术很小，却也容易惹麻烦，比如出血和宫颈管粘连。

吴鸣教授是这个星球上宫颈癌手术的绝对大咖之一，却对宫颈锥切非常重视。10年之前，我基于他的心得，总结发表了5篇正经的学术论文。经过吴大夫的改进后，宫颈锥切的术后出血和宫颈管粘连的发生率大为下降。

我自己在宫颈锥切方面也小有贡献（尽管没有得到公认）。我设计了锥切专用刀和谭氏油纱卷。前者让手术大夫下刀的时候更顺手，而后者让主管大夫术后取出用于压迫止血的油纱卷的时候更方便。

除了冷刀（也就是传统的手术刀）之外，宫颈锥切还可以使用高频电圈刀（称为LEEP利普刀），也可以使用改良的普通电刀。

虽然我总结发表了改良电刀宫颈锥切的的文章，但最近我画风有些变了，重新推崇冷刀锥切，因为它的边缘更干净锐利，更有利于病理医生诊断。

当然，是冷刀、电刀还是LEEP刀，各有利弊，需要根据病人的病情况来决定。

题外话

手术需要到什么医院做？我倾向于这样认为：大的手术、恶性肿瘤的手术、或者内外科合并症多，还是建议去大型的、有专业治疗经验的医院，即使排队时间长，也是值得的；中型手术或者小手术，如果没有合并症，却一个劲儿往三甲大医院挤，就值得商榷了。您或许可以通过各种途径挤进去，但从某种程度而言，仍然占用了稀缺的医疗资源，会让最需要的病人受伤。

做手术到底是追庙（医院）还是追和尚（医生）？我同样认为，大型手术、合并症多的手术，追和尚的同时还是要追庙。不是说大和尚在小庙里不能做这个手术，而是小庙的保障水平毕竟不如大庙。相反，小的、没有合并症的手术，也许可以追和尚。

相关部门正在各地建立疑难病诊治中心，据传以后三甲医院逐渐会不开普通门诊。这当然是好事儿！但我也有些担心，即使是三甲医院，低年资医生也不太可能一上来就做大手术和复杂手术，总得让他们有先做小手术的机会吧？也许，医联体、多点执业、互联网+医疗等是出路。