SSRIs类抗抑郁药能否长期使用：临床建议 | 专家视角

很多患者对药物治疗的期望值过高，错误地相信药物能解决他们生活中所有的问题及痛苦。有必要与患者讨论他/她对治疗的期望值，并强调非药物治疗的重要性，包括减压、锻炼、心理治疗、健康生活方式等。

尽管SSRIs的总体安全性较好，但在启动SSRIs治疗前仍应系统地排查躯体疾病，并充分评估患者当前用药、生活应激源、激素变化、物质使用/滥用等情况。对于轻中度患者，应首先考虑心理治疗的可行性。

SSRIs治疗并非始于患者首次将药物服下，而应始于首张处方之前的医患沟通。有必要让患者本人积极成为治疗的参与者/协作者。新出现的或持续存在的社会心理应激源也应加以讨论。

氟西汀半衰期较长，通常不需要逐渐减停；半衰期中等的SSRIs，如艾司西酞普兰、氟伏沙明，可考虑在2周内逐渐减停；半衰期较短的SSRIs，如舍曲林、帕罗西汀、西酞普兰，减停过程应至少持续4周。然而，即便缓慢减停药物，也不能彻底预防撤药症状的发生。

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评估

相比于传统的三环类抗抑郁药，SSRIs拥有副作用更少、过量安全性更好、使用方便（如每天仅需服药一次）等优点，进而在临床中得到了广泛的使用。对于很多患者而言，长期使用SSRIs利大于弊。

尽管如此，启动SSRIs治疗前仍应开展全面的诊断性评估，以排除潜在躯体疾病，如特定种类的肿瘤、血液病、感染、甲状腺疾病、心血管疾病等；当前患者的不合理用药及药物副作用、生活应激源、激素变化、物质使用/滥用的情况也需加以考虑。

除了定性诊断之外，初始评估还应明确患者病情的严重程度。对于轻中度患者，使用抗抑郁药前应首先考虑开展心理治疗的可行性。

关注患者的期望值

此外至关重要的一点是，有必要与患者讨论他/她对药物治疗的期望值。很多患者相信，药物能解决他们在生活中遇到的所有问题，只要服药就能万事大吉；对于缓解症状而言，药物是唯一必需的干预措施。

事实上，虽然精神疾病的某些核心症状，如失眠、心境、精力方面的问题，的确可以通过用药加以改善，但指望药片去消灭人生中全方位的痛苦是不现实的。

因此，临床有必要了解患者希望从SSRIs治疗中获得什么，并强调非药物治疗的重要性，包括减压，令人身心愉悦的锻炼，心理治疗（如认知行为治疗、人际治疗），以及更健康的生活方式。

长期监测

对于那些使用SSRIs后病情显著改善的抑郁焦虑患者而言，过早减停药物是复发重要的高危因素。那么，用药多长时间才算足够？换言之，使用SSRIs多长时间后，获益风险的天平开始逐渐向停药倾斜？

首先，SSRIs治疗并非始于患者首次将药物服下，而应始于首张处方之前的医患沟通。例如，应首先告知患者大致的疗效及潜在副作用，充分起效所需要的时间（如，3-5周），预计的治疗时长，其他干预手段（如心理治疗、减压、健康生活方式）的价值，以及持续监测疗效的必要性。此外，应教育患者监测躯体疾病的征象，使用保健品或其他新的处方药也应及时告知医生，以避免潜在的药物相互作用，而不要让医生蒙在鼓里。

医生不应默认患者在用药期间「一切顺利」。从生物-心理-社会角度出发，新出现的或持续存在的社会心理应激源会干扰抑郁的康复，有必要加以讨论。这也凸显了药物治疗之外的心理干预的重要性。

SSRIs治疗的一个首要目标在于，让患者本人积极成为治疗的参与者/协作者，而不是被医生单方面推着走。这种模式下，患者会感觉自己获得了很多有用的信息，对自己生活及治疗的掌控感也更强。

最后，医生应开诚布公地告知患者，关于SSRIs治疗应持续多长时间，目前并无明确的指导意见。此时，很多患者可能会出于对停药后不良转归的担心，而最终选择长期维持治疗。

快速耐药的管理

怀疑使用SSRIs的患者出现快速耐药时：

? 首先需要确认，患者真正理解并遵循了有关服药的医嘱；

? 回顾患者的用药及躯体状况，以排除药代动力学原因导致疗效受损的可能性；

? 社会心理应激及物质滥用可以将一名病情原本稳定的患者重新推入抑郁的泥淖，应加以评估；

? 认真审视患者的症状及精神状态，寻找躁狂或轻躁狂发作的蛛丝马迹。

上述可能性均排除后，则可考虑抗抑郁药加量、换药或联用另一种抗抑郁药。至于哪种方法疗效更优，目前尚缺乏明确证据，需根据患者的具体情况个体化处理。

停用SSRIs

停用SSRIs的决策需要医生和患者共同做出。之所以这样说，是因为经常有患者在未告知医生的情况下自行骤停药物，并遭遇了痛苦的撤药症状。对于医生而言，最好能在处方SSRIs之前，趁患者还在眼前，及时开展停药相关的宣教。

如果医患已共同决定停用SSRIs，则医生有必要围绕停药相关风险开展患者宣教，同时密切监测患者抑郁、焦虑、自杀观念的波动情况。一些客观工具，如停药体征与症状量表（DESS），有助于发现和监测撤药症状及其时程特点。

SSRIs撤药症状的管理应始于治疗前的患者宣教，包括避免自行骤停药物或无意中忘记服药。停用SSRIs的一个普遍性的共识是，如果患者用药时间≤4周，可以考虑直接停用而无需逐渐减停；然而，如果用药时间更长，则应在数周至数月内缓慢减停，避免骤停。

轻度的SSRIs撤药症状可以保守治疗；如果撤药症状较严重，则可能需要重新使用抗抑郁药，并尝试以更缓慢的速度减停。换用另一种半衰期更长的药物，如氟西汀，可能有助于降低撤药症状的发生率及严重度；联用认知行为治疗也有助于减轻患者的痛苦。严重及迁延不愈的撤药症状容易被误诊为复发，须注意。

就具体SSRIs而言：

氟西汀半衰期较长，通常不需要逐渐减停；

半衰期中等的SSRIs，如艾司西酞普兰、氟伏沙明，减停药物的过程应持续2周；

半衰期较短的SSRIs，如舍曲林、帕罗西汀、西酞普兰，减停药物的过程应至少持续4周。

除药代动力学因素之外，确定减药周期时，其他临床因素也应纳入考虑。需要指出的是，较长的减药过程可能有助于监测症状波动，但并不能100%预防撤药症状的发生。