【科普】胆总管结石是什么？该如何治疗？

近年来，随着生活水平的不断提高，胆结石发病率有逐年增高的趋势。

什么是胆总管结石？

胆总管结石，顾名思义即位于胆总管内的结石，其好发于胆总管下端。

（图为不同胆道结石的分布部位）

胆总管结石是一种较为普遍的消化系统疾病，其发病率在近年呈现出增长的趋势。文献研究认为胆总管结石的形成是多因素共同作用的结果。与其相关的因素有年龄、十二指肠乳头旁憩室、oddi括约肌、胆道蛔虫、胆道感染、甲状腺功能减退、胃肠功能紊乱、胃动素及生长抑素等。

胆总管结石又可分为原发性胆总管结石和继发性胆总管结石

因胆道感染、胆汁淤积、胆道蛔虫等原因导致胆总管内直接形成的结石称为原发性胆总管结石。其结石外观多呈棕黑色、质软、易碎、形状各异、大小及数目不一。有的状如细沙或不成形的泥样，称之为“泥沙样结石”。

由肝内胆管、胆囊内结石掉出到胆总管内为继发性胆总管结石。其结石形状、大小、 性状基本上与同存的胆囊结石相同或相似，数量多少不一， 可为单发或多发，多为胆固醇结石。

据相关文献报道约10％～20％有症状的胆囊结石患者同时存在胆总管结石，这可能导致许多健康问题，包括疼痛、黄疸、感染和胆源性胰腺炎。

胆总管结石更偏爱哪些人？

一，中年女性：

由于女性身体中雌激素水平较高，雌激素会影响肝内结合胆红素的形成；雌激素还影响胆囊排空，引起胆汁淤滞，容易形成结石。绝经后用雌激素者，胆总管结石发病率增多，故胆总管结石患者中女性占多数。

二，肝硬化患者

肝硬化患者胆总管结石的发生率明显高于正常人，这与肝硬化患者身体中对雌激素灭活功能降低，雌激素水平较高，以及又有慢性溶血、胆囊收缩功能低下、胆囊排空不畅、胆道静脉曲张、血中胆红素升高等多种因素有关。

三，胆道蛔虫

感染蛔虫病者，蛔虫逆流至胆道产卵或死亡后，就会成为结石核心，更容易生形成结石。

四，肥胖症不健康的饮食习惯

与肥胖及不健康饮食有关。肥胖者大多脂肪和胆固醇摄入过多，加之肥胖者大都活动少，易生胆总管结石。多吃肉多吃甜食的人，其脂肪和胆固醇摄入多，易形成胆固醇结石；甜食过多又促进胰岛素分泌，会加速胆固醇沉积；经常不吃早餐会使胆酸含量减少，胆汁浓缩，利于结石形成。

胆总管结石有什么症状？

胆总管结石的临床表现复杂多样，主要是胆总管梗阻和相伴发生的急性化脓性胆管炎，在结石有效清除以前，症状反复发作。

原发性胆总管结石常见的症状是胆管炎，其典型表现为反复发作的右上腹痛，寒战高热和黄疸，即夏柯三联征（Charcot triad），多因结石堵住胆管导致胆汁淤积，而继发胆道感染引起。当结石进入胆总管内或在胆总管内形成后即发生嵌顿和阻塞，出现剧烈的腹痛随后出现寒战高热及黄疸。

1. 腹痛：为胆绞痛，呈持续性，疼痛部位多局限于剑突下和右上腹，常向右肩部放射，伴与恶心、呕吐。

2. 寒战高热：是结石阻塞胆总管合并感染时的表现。由于胆道梗阻，胆汁淤积，胆管内压升高，使胆道感染逆行扩散，致使细菌和毒素通过肝窦入肝静脉内引起菌血症或毒血症。

3. 黄疸： 间歇性黄疸是肝外胆管结石的特点， 如梗阻性黄疸长期未得到解决，将会导致严重的肝功能损害。

4. 严重者还会出现休克、意识障碍等中毒表现，引起急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）。本病较胆囊结石发病急，症状严重，治疗困难。

胆总管结石正确选择合适的诊断方式

对胆总管结石的准确诊断，以及对结石的大小及位置的充分了解，有助于选择最有利于患者治疗方式和避免不必要的创伤。

目前临床上常用的影像学检查方法有腹部超声、多层螺旋CT（MSCT）、磁共振胰胆管水成像（MRCP）及逆行性胰胆管造影（ERCP）等。各种影像学检查方法各有优缺点。

一、Ｂ超和MSCT诊断胆总管结石有一定的局限性，可以作为胆总管结石筛查的首选方法；

二、多层螺旋CT（MSCT）尤其对于高密度的结石诊断准确性较高，由于其扫描速度快，可作为急诊患者的首选方法。

三、磁共振胰胆管水成像（MRCP)安全、无创伤、准确率高，在一定程度上可以替代诊断性ERCP，但是对直径为５ｍｍ及以下的结石诊断准确度比较低；在不明确诊断时仍首选ERCP检查。

四、逆行性胰胆管造影（ERCP）在诊断胆总管结石时不受结石大小的影响，并具有良好的治疗作用，说明 ERCP在对胆总管结石可疑患者的诊疗方面具有较大的临床优势。

胆总管结石的治疗方法：

胆总管结石患者多因出现疼痛、发热或黄疸等急性胆管炎发作时就诊。急性炎症期手术，难以明确结石位置、数量和胆道系统的病理改变，不宜进行复杂的手术处理，需要再手术的机会较多。但若梗阻和炎症严重，保守治疗常难以奏效。因此急诊情况下恰当掌握手术与非手术治疗的关系，具有重要性。一般情况下，应尽量避免急诊手术。采用非手术措施，控制急性炎症期，待症状缓解后，择期手术为宜。经强有力的抗炎、抗休克、静脉输液保持水、电解质和酸碱平衡、营养支持和对症治疗，经保守治疗（非手术）12～24小时，不见好转或症状继续加重，如持续典型的Charcot三联征(腹痛、寒战高热、黄疸)或出现血压降低至休克，神经精神障碍等严重急性梗阻性化脓性胆管炎（AOSC）表现者，应及时行胆道探查术，切开或穿刺减压、解除胆道梗阻，缓解严重的感染表现。胆总管结石外科治疗原则和目的主要是取净结石、解除梗阻，胆汁流出顺畅，防止感染。而近几年随着内镜技术的不断发展，ERCP取石因其创伤小、疗效确切、并发症少、恢复快等特点随着ERCP技术的兴起，现在其技术发展已经非常成熟。ERCP能有效的诊断胰胆管系统的肿瘤、梗阻、畸形并能切开取石（EST）及进行鼻胆管引流（ERBD），胰胆管系统狭窄部位支架的置入，减少外科手术的创伤，提高患者的生存质量和生存期。

一定注意：有肝内胆管结石、胆囊结石病史、胆总管结石患者等容易诱发结石的人群，一定要注重检查，及时处理结石及相关病因，切莫因为不重视，让结石坎顿梗阻诱发严重感染。