斜外侧腰椎融合术（OLIF）联合经皮椎弓根螺钉系统治疗腰椎感染性疾病

2021年10月03日 · 来自专栏就诊指南

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腰椎感染性疾病可分为腰椎结核、布鲁氏杆菌病性脊柱炎、真菌性脊柱炎等特异性感染，以及以腰椎化脓性脊柱炎为代表的非特异感染。由于结核病传播流行、人口老龄化、脊柱手术患者逐年增多等因素，腰椎感染性疾病的疾病谱也在不断变化。除腰椎结核仍常见外，近年腰椎化脓性脊柱炎、腰椎布鲁氏杆菌病性脊柱炎也常见于临床。

对于椎体轻中度破坏伴椎间不稳、无明显椎管内病灶累及神经损害、以脊柱轴性症状为主要临床表现的腰椎感染性疾病，后方经关节突及椎弓根入路病灶清除植骨融合术存在侵扰椎管、神经牵拉、附件结构稳定性破坏、大块骨植骨操作困难等缺陷，而传统的经腹膜后入路病灶清除植骨融合术手术创伤大。

斜外侧椎间融合术（Oblique Lumbar Interbody Fusion，OLIF）的显露技术由Mayer在1997年首次介绍，Silvestre等在2012年系统报道并正式命名。OLIF技术利用腹膜后腹主动脉与腰大肌前缘之间的自然间隙作为入路，尤其适合于L2~L5节段手术入路选择。Nagata等指出，影响前路腰椎间融合术（Anterior Lumbar Interbody Fusion，ALIF）手术疗效的危险因素是失血量超过2000 ml，而OLIF术中平均每节段失血仅57ml，既保留了前路手术的优点，又降低了血管损伤的风险。与极外侧入路腰椎间融合术（Extreme/ Direct Lateral Lumbar Interbody Lusion，X/DLIF）相比，OLIF显露技术能更好地保护腰大肌和腰丛，减少术后屈髋无力、大腿前方感觉异常等问题的发生。OLIF已被证实对多种腰椎疾患包椎间盘源性腰痛、Ⅰ~Ⅱ度腰椎滑脱、腰椎节段性不稳、腰椎管狭窄症、退行性腰椎侧凸、邻椎病及腰椎术后翻修等均有独特优势，特别适用于直视下清理椎间盘、终板及植骨融合。近年来，OLIF技术应用于腰椎感染的研究也偶见文献报道。但对于腰椎感染性疾病，该技术的最佳适应证、安全性、技术要点与临床疗效仍缺乏系统总结验证。

适应证：1、累及L2-L5椎间隙的单节段椎体结核、化脓性脊柱炎、布鲁氏杆菌病性脊柱炎、真菌性脊柱炎；2、感染处于活动期；3、腰椎节段性后凸畸形＜20°；4、以腰痛症状为主要临床表现，无神经根和马尾神经受压症状

禁忌症：1、椎管内病灶累及，存在神经根、马尾受压症状；2、节段后凸＞20°；3、病变椎间隙左侧腰大肌与腹腔大血管鞘的间隙不清；4、合并腹腔内血管或脏器的解剖变异；5、腹膜后手术史

手术方案：

（一）麻醉与体位

患者全麻后取右侧卧位，髋、膝关节稍屈曲，利用手术床折起腰桥，并用宽胶带固定，“C”型臂X线机透视腰椎正、侧位确认手术节段。

（二）手术方法

1、后路经皮椎弓根系统固定

将患者调整为俯卧位，重新消毒铺巾。根据椎体破坏程度，经皮植入4-8枚中空椎弓根螺钉，“C”型臂X线机透视腰椎正侧位见螺钉位置良好，经皮穿入固定棒，可适当加压后固定。当病变节段上下椎体组织破坏较多，导致邻近椎体无法置钉时，则选择跨节段上下置钉。最后冲洗创口，逐层关闭。

2、前路病灶清除

在手术节段椎间隙体表投影中点前方2~3 cm行约3~4 cm手术切口，随后沿肌纤维走行方向逐层分离牵开腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌及腹横筋膜，进入腹膜后间隙。用手指小心推开腹膜外脂肪后，配合Cobb骨膜剥离器寻得腰大肌前缘；置入“S”形拉钩保护腹部大血管鞘，注意不能牵拉；如需要可用Cobb 骨膜剥离器向后轻推腰大肌；置入OLIF直角拉钩，适当阻挡牵拉后方腰大肌；在腹部大血管鞘与腰大肌前缘之间暴露病变椎间隙并插入定位针，“C”臂X线机透视确认病变节段。沿探针逐级放置扩张器套件扩大通道至22mm，根据扩张器的刻度选择合适的牵开挡板并安装至自由臂。取出套件及探针，安装冷光源，充分显露病变椎间隙，再次确认通道内无血管、神经等结构。尖刀片切开脓肿壁，清除脓肿、坏死组织、坏死的椎间盘、死骨，病灶组织送病理及通用细菌真菌培养药敏、抗酸染色、抗酸杆菌培养、墨汁染色、革兰染色等。使用质量浓度为3%的双氧水、生理盐水反复冲洗病灶。

3、植骨融合

首选自体髂骨块行椎间隙植骨，留取的髂骨块为三面皮质且依据椎间隙的高度修剪成合适大小，以获得更强的支撑力；如病变椎间隙上下终板及椎体破坏范围较大，撑开后椎间隙距离远，则制备装填有自体髂骨碎块的钛网植入椎间隙。钛网或髂骨块的使用，扩大了植骨床的接触面积，利于血运的迅速重建以及骨生长。放置1根引流管后逐层缝合。

典型病例一

女性，57岁，腰椎术后1年，术后4个月发生感染，取出内固定，但腰痛持续存在8个月。入院后行后路经皮内固定，OLIF入路取出椎间融合器，取自体髂骨植骨融合