室间隔缺损手术方式选择？

室间隔缺损手术方式选择？

室间隔缺损，右侧腋下外科手术，腋下小切口封堵，还是内科大腿穿刺封堵？

今年9月29日，世界心脏日，主题也正是与我们相契的“心心相印”，借着和朋友讨论的这个话题，向大家做一点小小的科普，希望能让大家多一点对先心知识的了解。二师兄也会带着不变的初心，继续努力，不断探索，执我心，护你心，愿小朋友们都能拥有一颗健康的心脏，愿每一位家长都能听到“世上最美的心跳”。

上次关于这个科普，过于强调了封堵的一些可怕的风险。其实，外科腋下开胸手术也有很多并发症…体外循环并发症，比如神经系统并发症（体外循环引起的神经系统并发症，脑栓塞，或脑出血。这些都是比较恶性的并发症）；缝合室缺引起残余分流（也有可能需要二次手术）、传导阻滞（有可能需要放置起搏器）、主动脉瓣膜损伤（二次换瓣膜）、出血、感染、肾脏损伤、肝脏衰竭、气胸、皮下气肿、乳糜胸、切口感染（有可能需要二次清创）、胸骨裂开、神经损伤、奇静脉损伤（大出血）…

以上都是外科可能出现的一系列并发症，有时候都不知道怎么就出现并发症了，有些可以预料到，有些预料不到，防不胜防，任何一点点的疏忽、或者照顾不到、叮嘱不到位就出现各种各样的问题…

所以外科手术也会有风险，也绝对不是保险箱。各种手术术式，都有优劣，不能互相排斥，互相贬低对方的不好，强调自身的优势。

如何选择一种对孩子最好的手术方式，减少手术风险，成了家长和医生考虑的问题。

但是总体来说，孩子家长由于缺乏对先心病的认识，一听说孩子得了先天性心脏病往往不知所措，加上现在很多信息不对称，不能够客观的把握孩子的情况，对疾病手术方式了解很少。所以这个时候，医生更应该根据自身的知识与经验，给孩子提供一个最优的解决方案，让孩子受益更多，损伤降到最少。

受传统理念或者观念影响，早期对室缺封堵绝对排斥。但是随着临床经验的增长，对室缺封堵有了一些新的认识…

以前传统理念或者观念认为一个铁疙瘩放心脏里，心脏还怎么收缩？封堵器左室面怎么可能不压迫左室面边缘，引起传导阻滞？万一心肺复苏，心脏里那么大一个铁块，怎么做心肺复苏？当时也这样接受这种理念，就是认为室缺坚决不能做封堵。

随着临床经验丰富，不断学习新的知识与理念，对室间隔缺损又又了新的认识，在不断学习前辈的过程中，有了自己对室间隔缺损治疗理念与观念。从几年前的完全排斥，到现在的部分接受。

自己也做一些房缺封堵，逐渐了解到，现在的封堵器材质是很好的，很柔软。设计的也越来越小巧、精致、柔韧。

如何把损伤降低到最小，受益最大化呢？

1:能不做手术就不做手术，也许是最好的办法！室间隔缺损绝大多数能够自愈！看清楚，绝大多数！真正需要手术的室间隔缺损并不多！但这个过程需要家长有足够的耐心！定期复查，“抱着治愈的心态去等待自愈”。这种情况对于孩子生长过程中，逐渐缩小的室缺有很大希望！

2:需要尽早外科手术的大室缺（7毫米以上），影响发育或者肺动脉高压严重、反复的肺炎心衰。就不要考虑封堵治疗了，能右侧腋下开胸手术就小切口开胸，不行就中间开胸，保命第一了，想不了太多了…

3:干下或者嵴内室缺，还是别犹豫，直接腋下开胸或者中间开胸手术，不要指望干下室缺去做封堵，封堵不牢固，还容易损伤主动脉瓣膜。很多封堵挂到主动脉瓣膜引起损伤的。

4:肌部室缺肯定是首选封堵。这个部位的室缺，对于外科来说，很难修补，而这个部位远离传导束与主动脉瓣膜，反而适合封堵治疗，一个伞盘覆盖+挤压，把肌部室缺堵的结结实实。

5: 对于那种光秃秃的膜部室缺，还是踏实做外科手术吧，主要是怕10-20年以后，随着孩子室间隔的增厚，封堵伞伞盘压迫左室面，出现延迟三度传导阻滞。但是这种室缺如果3-5毫米大小，如果孩子家长不着急，完全可以等到3-5岁考虑外科手术。为啥这样说呢？首先想给孩子最后一次自愈的机会；其次，孩子大点也手术安全；再次3-5毫米缺损，真的很少引起孩子发育迟缓或者反复肺炎，所以并不用着急手术；最后，如果杂音大（3-5毫米室间隔缺损是杂音最大的），担心孩子幼儿园、可以考虑3岁幼儿园前手术，如果家长还有耐心，可以到5岁手术。

6:对于膜部室缺，那种膜部瘤有破口的室缺，离主动脉瓣膜远的，也可以考虑做封堵，封堵器直接堵住破口也就是分流口，也不会压迫左室面，出现传导阻滞。

能做封堵的室间隔缺损都不是特别大，一般3-5毫米，太大的缺损，肯定不能封堵治疗。

3-5毫米的室间隔缺损，如果家长特别想微创，封堵治疗，不如耐心等待5-6岁，做内科射线下的大腿穿刺那种封堵。等到5-6岁，一是给孩子一次自愈的机会，5-6岁，室缺都有机会自愈，另外一点，孩子足够大，大腿穿刺，血管足够粗，穿刺大腿动静脉，不容易损伤血管…其实主要就这两点。开胸封堵不论怎么说，还是有切口的，是一种创伤性手术。如果家长想做封堵，建议直接等到5-6岁做大腿穿刺的射线下封堵…

“如果四大名著也做个排序的话，热度最高的应该就是三国了。

《三国演义》和其他三大名著最不同的地方就在于有人把它当故事书看，有人把它当历史书看，还有人把它当兵法书看。

如果说英语文化中有“一千个人眼中有一千个哈姆雷特”，那么中文环境下对应的就是“一千个人眼中有一千个三国”。

国人对三国的不同认知，其实更多是对真实史料和演义形象的分歧，而《三国演义》的成功就在于通过演义这种大众最能接受的方式，既讲了传奇故事，又完美还原了历史上的人物形象，还偷偷输出了作者的三观。”

每个医生对于疾病理解不同，出发点不同，所以会有不同的治疗理念与见解。

以上纯属个人观点，自己对室间隔缺损外科治疗和封堵治疗的一些理解和体会。

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