缩窄性心包炎的诊断与治疗

缩窄性心包炎的诊断与治疗

定义

缩窄性心包炎是因炎症累及心包的脏层、壁层，导致其纤维化和疤痕化，发生心包粘连、增厚、钙化和挛缩，限制心室的舒张，致心室舒张功能受损。

病理变化

正常情况下，心包的壁层和脏层纤薄柔软，在两层心包之间的心包腔内有少量液体，主要集中于房室沟和横窦，对两层心包之间的相互运动起到润滑的作用。当心包腔内发生慢性炎症后，随着炎症的发展，出现了心包充血、增厚、挛缩和粘连。

心包增厚在大多数情况下是不均匀的，总体来说有靠近人体头侧的心包增厚较轻而靠近足侧的增厚严重的趋势。这种病变的不均匀性可能和人的直立体位（心包内炎症成分容易在膈面积存）和心包内液体的非均匀分布有关（正常心脏的心包内液体在房室沟和横窦内更集中）。这些增厚的心包连同两层心包之间钙化的内容物形成束带，对心脏形成压迫。在右侧房室沟，经常会有发自束带向心脏凸起的岛状钙化嵌入到心外脂肪中。不同的病因，钙化的发生率不同。因手术、创伤、介入治疗后心包积血导致的心包缩窄，心包增厚均匀，没有钙化，粘连紧密、均匀、广泛，累及整个心包腔。

心包腔粘连后，经常有局限的包裹腔隙，内容物有钙化的干酪样物质、陈旧性血性积液、血栓甚至乳白色的脓液。心包积血导致的心包缩窄，心包腔内一般没有积血，取而代之的是增生和粘连的机化组织。当右室流出道严重受压时，可以出现明显的、具有血流动力学意义的右室流出道狭窄。

尽管理论上存在冠状血管受到外在心包缩窄束带压迫产生管腔狭窄的假设，我们在所有的术前经心导管冠状动脉造影检查中还从来没有看到上述事件的发生，即便是很严重的缩窄和压迫。能够发现的冠状动脉管腔狭窄全部为血管壁粥样斑块所致。

病理生理

缩窄性心包炎基础的病理生理学变化是心室舒张受限。由此导致了一系列循环系统及全身其他系统的变化。

静脉压升高在大多数病人都非常显著。在接受心包剥脱手术的病人，水肿及浆膜腔积液的发生率超过百分之九十。积液导致病人的肺受到压迫，膈肌抬高，进而出现明显不适感。临床上，以胸、腹腔积液为首要发现继而诊断心包缩窄病人的比例相当高。胃肠道组织水肿导致病人纳差，进而发生营养不良。病人反复接受浆膜腔积液引流，不断丢失蛋白，加重低蛋白血症。低蛋白血症反过来又加重组织间隙水肿、胃肠道组织水肿和浆膜腔积液，出现恶性循环。

慢性严重肝瘀血产生的诸多问题中，对心包剥脱手术影响最大的应该是对凝血功能的影响。超出一般心脏手术的剥离范围，炎症粘连的剥离面，可能的体外循环对凝血功能的损伤，加之凝血因子合成的主要脏器功能受损，结果就是出血成为心包剥脱手术后的主要并发症之一。

心室肌纤维萎缩是缩窄性心包炎的一个重要病理表现。缩窄性心包炎合并房室瓣返流，现在看来，长期房颤、明显扩张的心房、变形的房室环都是可能的原因。

流行病学

慢性缩窄性心包炎的发病率难以统计，因为很多病人没有症状，相当部分有症状的病人被误诊为其他疾病。此病在尸检中大约有6%的病例有慢性缩窄性心包炎的表现，是临床上最常见的心包疾病。

病因学

缩窄性心包炎常见的病因包括：感染（细菌或病毒感染多见，霉菌及寄生虫感染导致的非常少见），自身免疫性疾病（系统性红斑狼疮等），肿瘤（间皮瘤），放射线损伤，创伤（血心包），医源性（外科手术、心血管介入治疗，主要是心包积血、积液和医源性异物）。

从目前的报道看，发达国家以病毒性感染、放射线损伤、心脏手术和肿瘤为主，结核感染较少。而发展中国家，结核仍是主要病因。国内，以结核为病因的病人在60%-80%。不同病因的急性心包炎后发生心包缩窄的概率是不同的，特发性及病毒性小于1%，自身免疫性及肿瘤性为2‑5%，细菌性（特别是结核性）及化脓性为20‑30% 。炎症重、持续时间长、心包积液量大、对激素及非甾体抗炎药抗炎治疗反应不好的病人容易出现心包缩窄。心脏外科手术的心包缩窄，发生时间短至术后1个月，长至术后15年，平均为2年。

临床症状

缩窄性心包炎的症状主要是右心功能不全、体循环淤血和浆膜腔积液的表现。很多病人的首发症状是气短，甚至可以出现端坐呼吸。就诊后发现胸腔积液。接受胸腔积液引流后，气短的症状明显减轻。停止引流，积液再次增加，气短重新加重。腹胀发生率很高，与肝脏肿大和腹腔积液有关，也是心包剥脱术后让病人感觉到缓解最明显的症状。浮肿主要发生在下肢，可出现下肢色素沉着。长期的心脏低排血量导致病人的末稍组织灌注不良，出现指甲、毛发生长不良，肢端皮肤变薄。心源性恶液质在我们的病人里并不少见。

检查

低血浆蛋白、胆红素升高、肝酶轻度升高相当常见。血浆钠尿肽(BNP)可能升高，但多低于1000 ng/L。骨髓像正常的低白细胞和血小板（脾功能亢进所致）偶见。症状严重的慢性缩窄性心包炎病人，在没有接受维生素拮抗剂治疗的情况下，凝血酶原时间国际标准比值高于正常值上限（1.20）。

全导联QRS波低电压和ST‑T段低平出现率约90%。一半的病人有房颤，如果病人曾经接受过心包剥脱，再次心包剥脱前房颤的发生率差不多是三分之二。

慢性缩窄性心包炎的胸片表现中，具有鉴别诊断意义的征象是心包钙化。在侧位片上钙化更容易看到，严重的部位是房室沟和膈面。不合并重度房室瓣返流单纯心包缩窄，心影明显增大的病人极为少见。常见胸膜粘连和胸腔积液。

缩窄性心包炎超声心动图的表现：1.心包壁层与脏层粘连，导致二者之间在心动周期内无相对运动；2.心室受压变形；3.心包增厚、钙化，可能有局限性心包积液；4.深吸气时下腔静脉萎陷率小于50%或更低；5.舒张期肝静脉血逆向流动，呼气相极为明显；6.吸气相室间隔向左室移动；7.舒张期室间隔颤抖；8.组织多普勒二尖瓣环舒张速度加快，瓣环中央大于瓣环侧壁处；9.二尖瓣口血流吸气相减速，呼气相加速。超声心动图是缩窄性心包炎的基础检查项目，无创，耗时短，易重复，所提供的心脏结构测量值和血流动力学数据充分。

胸部CT扫描对缩窄性心包炎的诊断有着非常重要的意义。CT可以精确地显示心包增厚的程度和范围，优于目前其他所有的图像检查。目前临床使用的CT扫描，其分辨率足以发现能任何够导致症状的心包病变。换句话说，如果CT没有显示出心包缩窄的病变（心包增厚、钙化），缩窄性心包炎的诊断就不能成立。CT对微小的心包钙化极为敏感，这个敏感度甚至高于手术中对心包的肉眼观察。一旦发现心包钙化，基本上就可以确诊缩窄性心包炎。我们的病人中，78.2%的病人术前接受了胸部CT扫描。CT扫描对于病人胸部的伴发病变如胸腔积液、胸膜粘连、结核病灶、腹腔积液等也可以清楚地显示。房颤不影响CT对心包的成像质量。

对于缩窄性心包炎病人来说，心脏磁共振电影是与超声心动图同等重要的检查。从外科医生的角度看，心脏核磁共振成像能够提供的信息不单单是诸如心包增厚、心肌及炎性组织成像、房室瓣返流程度和心腔形态变化。最重要的是它能够通过核磁心脏电影多切面、多角度显示心脏的活动情况，让手术医生在术前即知道心脏受束缚的程度和部位，被我们认为是重要性等同于超声心动图和胸部CT扫描的图像检查。虽然此检查花费不菲，我们也尽量让病人接受此项检查，即便是在诊断已经确定的情况下。核磁共振成像扫描时间长，对于那些有大量胸腹腔积液、呼吸困难的病人来说，超过半小时的仰卧经常不能承受。这种情况下，我们会先让病人绝对卧床休息，接受加强的利尿治疗，适应长时间平卧。如此治疗后的病人都可以耐受检查。增强心脏核磁共振扫描需要使用的钆造影剂不能够用于肾功能低下的病人。

当病人的心包炎处于炎症阶段时，PET‑CT扫描可以看见心脏及纵膈的炎性热点。这个检查相当昂贵，且病人需要被注射不小剂量的放射性同位素，故我们对于能够除外恶性肿瘤的病人不建议进行此项检查。

心导管检查曾经是人们了解缩窄性心包炎血流动力学变化的最主要的途径。随着无创影像检查技术的日益进步，心导管检查已经罕有应用。这种心导管检查对病人的镇静、测压的精准性和多通道压力同步记录的要求远高于一般心导管检查。

心内膜活检可以鉴别缩窄性心包炎和心肌淀粉样变（限制性心肌病），但心肌非特异性病变的活检结果对确诊或排除心包缩窄没有帮助。

对于全身情况差、手术风险高且诊断不明的病人，经胸腔镜心包活检是一种选项，尤其是对预计能够确诊心包缩窄并从接受心包剥脱手术获益的病人来说。

自然病程

非外科治疗的缩窄性心包炎的自然生存情况不详。房颤和恶液质很少出现在病程初期。我们的一组病人中，发病至手术间隔时间1年以内的22.2%，1‑3年的18.5%，3‑5年的12.5%，5‑10年的19.2%，大于10年的26.3%，最短1个月，最长 51年，平均8.4年，中位数4.6年。

诊断

详细准确的病史是做出正确术前诊断的基础。此类病人病史长短不一，跨度可达四十年以上；疾病初期症状不明显；就诊初期误诊为其他疾病（肝硬化、淋巴系统疾病、布─加综合征、肿瘤性疾病、心肌病、瓣膜病）；就诊过程曲折繁杂；相当比例的病人有心血管手术史、胸部手术史、胸部外伤史、心血管介入治疗史、投照式放射治疗史、浆膜腔积液/积血引流史或抗结核治疗史。另外，缩窄性心包炎必须和限制性心肌病等相鉴别。心包钙化是缩窄性心包炎的特征性表现，我们的病人中，有心包钙化的比例接近70%。

外科手术指征

药物治疗只能在一定程度上缓解缩窄性心包炎的症状，心包剥脱手术则可以将其治愈。一旦缩窄性心包炎诊断明确，应尽早实施心包剥脱手术。国内目前更普遍的是，受到医疗技术水平的限制、慑于手术风险或迫于经济压力，疾病初期的病人没有得到及时的诊断及手术治疗。在症状发展到相当的严重程度后，病人才四处求医。此阶段的病人全身情况差，合并房室瓣返流和持续房颤的比例高，凝血功能、呼吸功能受损严重，手术需要体外循环下处理房室瓣返流的可能性大，并发症率及手术死亡率高，术后心脏功能恢复不好。

术前利尿治疗

心包剥脱手术后低心排的发生率明显高于普通心脏手术。究其原因，目前知道是心肌萎缩和术后高容量负荷，对于部分病人（特别是射线导致的心包缩窄病人）心肌纤维化也是一个因素。

适当地应用利尿药物、严格卧床休息、足够长的术前准备时间，这三条对于绝大多数缩窄性心包炎病人都能起到充分减少体内液体的作用，其中第二、三条更重要。一般成年病人，体重至少应该下降5Kg，理想状态下，应该下降10Kg以上。

外科手术技术

与心包剥脱手术操作同等重要的是缩窄性心包炎病人的术前准备、术中管理和术后治疗。单纯漂亮的心包剥脱手术不能确保良好的手术结果。病人的术前治疗，应该包括三项基本内容：1.对于可能存在的导致心包缩窄的原发感染性疾病的抗感染治疗；2.减轻病人体内的液体潴留，3.改善病人的凝血功能。

心包剥脱手术的目标有三个。首先，手术应该尽可能完全地解除缩窄心包对心脏活动的束缚和压迫。其次，手术应该尽可能去除术后发生残余心包再缩窄的组织学基础。最后，完善地修复心包缩窄产生的继发性病变。实现这三个目标有一个前提，就是尽量减少手术对心脏和整个病人带来的损伤，避免出现无法收场的手术副损伤，如冠状动脉主要分支的破损等。

疗效

缩窄性心包炎是一种炎症粘连，而且，这种炎症粘连比邻心房、心室和冠状血管。我们的经验中，80%以上的病例手术操作都是比较困难的。目前国际上此手术的大宗病例报道仅来源于少数大的心脏中心，如Stanford, Mayo Clinic, Cleveland Clinic 和南非的 Groote Schuur Hospital，他们报道的结果和一般心脏手术相仿。形成对比的是，来自发达国家全国范围内的结果显示，此病的手术死亡率和并发症发生率仍然明显高于一般心脏手术。本人所做的一组443例心包剥脱手术病人，手术死亡率3.8%，高于我做的除心包剥脱以外的其他再次心脏手术。

难点与疑点

急性期和亚急性期心包炎的药物治疗

此问题的提出并不是因为其技术难度，而是因为其重要性和被忽视的程度。不是所有的急性心包炎病人最终都会发生心包缩窄。积极的对因治疗和抗炎治疗能够明显地降低心包缩窄的发生率。治疗措施包括：1.对因治疗：对于感染导致的心包炎，积极进行抗病原微生物，在国内特别应该强调的是正规的抗结核治疗，足够的强度，足够的疗程。对于有心包积液的病人，积极行心包积液引流。对于医源性、创伤性心包积液、积血的病人，更应该积极进行心包引流。及时的心包引流或心包开窗虽然会让病人付出一定代价，但这种代价远远小于发生心包缩窄后被迫接受心包剥脱手术。2.抗炎治疗：包括非甾体抗炎药物、皮质激素和秋水仙碱。具体的用药指征、剂量、方法和持续时间指南上都有清楚的描述，此处不再赘述。我们临床遇到的病人，在心包炎急性期接受过正规抗炎治疗的病人比例很低，即便这些病人在病程的那个阶段曾经在大型医疗中心或结核病专科医院接受过治疗。3.对症治疗：主要是利尿治疗和减少体力活动，减轻因组织炎症水肿和心包积液导致的心包缩窄症状，避免在炎症的急性期或亚急性期因严重的心包缩窄症状被迫进行心包剥脱手术的概率。

缩窄性心包炎的缩窄性心包炎与限制性心肌病的鉴别

缩窄性心包炎与限制性心肌病在血流动力学上相近，但疾病的最终结果却大相径庭。一个可以通过常规心脏手术治愈且远期效果良好，另一个的终极治疗只能是心脏移植。如果术前胸部CT扫描或X线片显示心包钙化，哪怕是非常少量的钙化，心肌病的诊断就应该非常慎重。我们没有遇见过缩窄性心包炎和心肌病合并发生的病人。

体外循环的利弊

使用体外循环是缩窄性心包炎心包剥脱手术后死亡的主要风险因素之一，它是一把双刃剑。体外循环下，对于层次不清的部位进行剥脱更有把握，对于左室侧、后壁进行剥脱时不用再顾忌搬动心脏对循环的影响。有了体外循环的后备，剥脱过程中一旦发生出血将不至于产生严重后果。另外，体外循环好处还有可以迅速调整病人的血容量和电解质平衡。体外循环的劣势有两个，一是损伤本已不正常的凝血功能，二是在炎症亚急性期的病人有发生感染播散及栓塞的风险。对于有轻度心内病变的病人，手术医生会反复权衡将非体外循环下单纯心包剥脱手术扩大为心包剥脱加体外循环下心内病变矫治带来的利弊。如果必须这样做，我们的策略是先在非体外循环下完成心包剥脱，继而完成术中经食道超声心动图检查，最后进行体外循环下心内病变矫治，尽量缩短体外循环和心脏停跳时间。

手术切口

手术切口的选择，可以直接影响病人术后的生存率。2015年欧洲心脏协会关于心包疾病的指南中写明，应该避免使用左侧开胸入路进行缩窄性心包炎的心包剥脱，因为这种入路无法彻底剥脱心包。正中入路手术，当完成了心脏其他部位的心包剥脱后，采用类似不停跳冠状动脉搭桥术的方法，将心尖向右上方抬起，完全可以从容地进行左室后壁的心包剥脱。

全部剥脱

我们的病例中，有相当比例的病人有既往心包剥脱手术史。手术中可以看到，病人之所以接受再次心包剥脱，唯一的原因是之前的心包剥脱手术没有达到我们前面已经提及的心包剥脱手术的目标：尽可能完全地解除异常心包对心脏活动的束缚，尽可能减少将来可能发生的心包缩窄的组织学基础。彻底的心包剥脱手术后，心包缩窄的组织学基础消失，所谓的“心包再缩窄”在理论上已经变为不可能。2015年欧洲心脏协会的指南也指出，应该尽量彻底剥脱心包，避免部分剥脱。

在我们的心包剥脱病人中，有相当比例的病人有既往心包剥脱手术史。所有这些病人中，没有一个病人的膈面心包是在前面的手术中被剥脱过，无论以前的心包剥脱有几次，也无论以前的手术入路是什么切口。膈面的心包增厚、钙化程度最重。而且，这部分心包向右与右房室沟的缩窄束带相连，向左与心室后壁、左房室沟和心尖部的增厚心包相连，在心脏的环形缩窄中处于“枢纽”的位置。形象些描述，心包缩窄的束带呈蛛脚样分布，膈面的大片钙化就像是仰面向上的蜘蛛身体，张开它的蛛腿，把心包牢牢地捆抱着，固定在膈肌上。去除这些心包，可以极大地增加手术效果。

炎症亚急性期内的心包剥脱

缩窄性心包炎，尤其是结核性心包炎，在炎症亚急性期进行心包剥脱手术应该是一种被迫的无奈选择，不应该成为治疗的首选。心包剥脱手术可以治愈的是心包炎的后遗症，不是其本身。我们在此阶段手术的都是心包缩窄症状严重且药物治疗后症状不缓解的病人，属于拯救性手术。在此阶段，心包充血、水肿严重，层次不清，没有形成疤痕化，无法牵拉，出血多，心包脏层剥脱不彻底，心包腔内的毛绒状干酪样物质及炎性肉芽肿也无法被彻底清除。这个阶段的病人应该以药物治疗为主，除了积极的抗痨治疗、绝对卧床和大剂量利尿药物外，非甾体类抗炎药物、秋水仙碱和皮质激素的使用也同样重要。结核药物治疗出现前，50%的结核性心包炎病人出现心包缩窄，而以利福平为基础的联合抗痨药物治疗下，这个比例下降到17 40%。强的松龙与抗痨药物联合应用，可以大幅度降低心包缩窄的发生率。

缩窄性心包炎合并房室瓣返流

心包剥脱同期进行房室瓣手术的确是一个手术技术上的挑战。相对于一般的再次房室瓣手术，这种病人的全身情况往往更差，手术剥离面更大，左室后壁游离度更小，二尖瓣的显露更差，体外循环手术后出血更难以控制，心包剥脱后菲薄的右房壁缝合的难度也更大。

缩窄性心包炎合并中度及以上的房室瓣返流，在完善的心包剥脱后是否能够自行减轻是个目前尚没有明确答案的问题。我们经验是，部分病人返流程度不变，部分病人返流程度加重，却罕有返流程度明显减轻的。心包剥脱术后残余中度以上的房室瓣返流，尤其是二尖瓣返流，病人症状的缓解就不明显，往往需要接受再次房室瓣手术。

缩窄性心包炎合并严重冠心病

心包剥脱加冠状动脉搭桥，这种组合显著增加手术和围术期治疗的难度。我们目前采取的方法是：如果缩窄性心包炎病人冠状动脉造影发现有血流动力学意义的冠状动脉狭窄，尽量做冠状动脉支架，尽量选择裸金属支架，缩短术后必须的抗血小板治疗时间。一旦抗凝治疗结束（一般6个月后），立即复查心导管冠状动脉造影，如果没有支架内再狭窄，即可接受心包剥脱手术。为了避免可能的冠状动脉支架内再狭窄和手术后出血这两个问题，尽量避免在抗血小板治疗期间进行心包剥脱手术。这段时间内，病人应尽量减少体力活动，接受强化利尿治疗，减轻心包缩窄的症状，保持体内水钠储留在一个尽量低的水平。

缩窄性心包炎合并严重胸膜增厚

在国内，结核病的发病率较高，不少需要手术的缩窄性心包炎病人都并发过结核性胸膜炎，其中少数病人，其胸膜增厚、钙化的严重程度丝毫不亚于心包，可以产生胸廓变形，影响呼吸功能。此类病人接受心包剥脱手术，术后可以发生呼吸功能不全，表现为持续的动脉血二氧化碳分压升高。

放射线致缩窄性心包炎

胸部体表投照放射线治疗乳腺癌、食管癌、肺癌及何杰金氏病后可以引发心脏病变，包括心包、冠状动脉、心脏瓣膜和心脏传导束的病变。发生率最高的是心包病变，最低的是传导束病变。疾病的表现形式有心包炎、全心脏炎、瓣膜功能异常（返流居多）、缺血性心脏病和心脏传导阻滞。放射性心包缩窄多发于放疗后5至10年，唯一有利于诊治的是这些病人的病史清晰、明确。部分病人的胸部皮肤可以看到标识出当年照射范围的色素沉着。病人心室的收缩功能多为正常，但其舒张功能因为心肌纤维化而受损。心包剥脱手术只能解决心包对心脏的束缚，不能改善心肌纤维化对心脏舒张功能的损害。如果合并心脏瓣膜损害、冠状血管壁挛缩，单纯的心包剥脱就失去了意义。与其他病因的缩窄性心包炎病人比较，放射性心包炎心包剥脱手术的死亡率高，远期生存率低。因此，放射线导致的缩窄性心包炎被有些医生称为“无法手术的疾病”。心脏移植是相对更好的治疗方法。