多发性骨髓瘤一例

一、病例

患者，男，64岁，贫血貌，诊为多发性骨髓瘤4月余，患者4月前因“双下肢不适”就诊于当地医院，查血发现Ig异常升高，后完善骨髓相关检查后确诊为多发性骨髓瘤。因患者有房颤病史未行化疗，持续口服中药治疗，效可。一月前患者感冒后出现反复午后低热，体力进行性下降，刻下症：活动后胸闷憋喘，体力尚可，未再发热，纳可，眠一般，二便尚可。

辅助检查：血常规：白细胞2.96×10⁹/L;红细胞2.46×10¹²/L;血红蛋白80.0g/L；血小板65×10⁹/L。

既往史：脑梗病史，房颤射频消融术后，重度贫血，凝血异常，血小板减少。

处方：

西洋参15g 茯苓30g 山药30g 薏苡仁30g

芦根30g 淡竹叶9g 重楼12g 山慈菇12g

焦三仙各15g (5剂水煎服)

二、分析

1、定义：多发性骨髓瘤是浆细胞恶性增殖性疾病。其特征为骨髓中克隆性浆细胞异常增生，绝大部分病例存在单克隆免疫球蛋白或其片段（M蛋白）的分泌，导致相关器官或组织损伤。常见临床表现为骨痛、贫血、肾功能损害、血钙增高和感染等。此病多发于中、老年人，男性多于女性，目前仍无法治愈。

2、临床表现：

(1)骨骼损害：骨痛为主要症状，以腰骶部最多见，其次为胸部和下肢。活动或扭伤后剧痛者有病理性骨折的可能。

(2)贫血：主要为红细胞生成减少所致，与骨髓瘤细胞浸润抑制造血、肾功能不全等有关。

(3)肾功能损害：蛋白尿、血尿、管型尿和急、慢性肾衰竭

(4)高钙血症：食欲缺乏、呕吐、乏力、意识模糊、多尿或便秘。

(5)感染：正常多克隆免疫球蛋白及中性粒细胞减少，免疫力下降，容易发生各种感染，如细菌性肺炎和尿路感染，甚至败血症。病毒感染以带状疱疹多见。

(6)高黏滞综合征：头晕、眩晕、眼花、耳鸣、手指麻木、视力障碍、充血性心力衰竭、意识障碍甚至昏迷。部分患者的M蛋白成分为冷球蛋白，可引起微循环障碍，出现雷诺现象。

(7)出血倾向：鼻出血、牙龈出血、皮肤紫癜多见。

(8)淀粉样变性：少数病人可发生淀粉样变性，常见舌体、腮腺肿大，心肌肥厚、心脏扩大，腹泻或便秘，皮肤苔藓样变，外周神经病变及肝、肾功能损害等。心肌淀粉样变性严重时可猝死。

(9)神经系统损害：肌肉无力、肢体麻木和痛觉迟钝等。脊髓压迫是较为严重的神经受损表现。

(10)髓外浸润：以肝、脾、淋巴结和肾脏多见，因骨髓瘤细胞的局部浸润和淀粉样变性所致。

３、诊断标准：

确诊多发性骨髓瘤，患者必须至少符合１个主要标准＋１个次要标准，或３个次要标准。

主要标准：1组织学活检证实浆细胞瘤；2骨髓浆细胞增多大于等于３０％；3过量M蛋白存在：IｇＧ＞３．５ｇ／ｄＬ（血清），ＩｇＡ＞２ｇ／ｄＬ（血清），轻链（本周蛋白）＞＝１ｇ／２４小时。

次要标准：1骨髓浆细胞增多１０％～３９％；2M蛋白存在，但未达到主要标准中的规定；3溶骨性病变；4血清中正常免疫球蛋白减少（低丙种球蛋白血症）：ＩｇＭ＜５０ｍｇ／ｄＬ，ＩｇＡ＜１００ｍｇ／ｄＬ，ＩｇＧ＜６００ｍｇ／ｄＬ。

４.疗效标准：凡达到以下全部指标者为完全缓解：1血清中M成分较治疗前水平减少７５％（小于２５ｇ／Ｌ）。2尿中轻链的排出量较治疗前水平减少９０％（小于０.２ｇ／２４ｈ）。3溶骨性改变未变或减轻。4血清钙浓度恢复正常。

血清中M成分较治疗前水平减少５０％～７０％为部分缓解。

三．中医论述

多发性骨髓瘤多属于中医学“骨痹”“骨蚀”“骨痿”等范畴。２００９年改为“骨髓瘤”为中医病名。《灵枢·刺节真邪》中提出“虚邪之中人也，洒淅动形，起毫毛而发腠理，其入深，内搏于骨，则为骨痹。”以及“虚邪之入于身也深，寒与热相搏，久留而内着，寒盛其热，则骨疼肉枯，热盛其寒，则烂肉腐肌为脓，内伤骨，为骨蚀。”可以看出，骨痹与骨蚀的记载与多发性骨髓瘤骨质破坏基本一致。先天不足或后天失养，肾气虚损，外邪趁虚而入侵机体，气血运行不畅，瘀毒搏结，痹阻经络，骨节经脉失于濡养而发本病。其日久瘀毒搏结常易化热，故骨髓瘤病机关键在于虚、毒、痰、瘀。病源在肾，病位在骨髓，与肝及脾胃密切相关。温阳补肾是基本法则，兼以活血化瘀、清热解毒。

患者本次是以活动后胸闷气短为主要症状前来就诊，察色按脉属于气阴两虚的证型。因此以西洋参为君药，取其补气养阴、清热生津之效，；与茯苓、山药、薏苡仁配伍，共同起到健脾补中、淡渗利湿之功，培土制水，使脾胃健运而肾不受邪，针对的是病机中的“虚”。芦根、淡竹叶这一药对可以清热泻火、除烦止渴，利尿，而重楼、山慈菇具有很好的化痰软坚散结抗肿瘤作用，同时清热解毒，化痰散结，针对了病机中的“毒”和“痰”。因此虽然该患者由于房颤病史未行常规化疗，但原发病未见明显进展，就是因为中医中药具有整体调理、攻邪而不伤正的特点，配合化疗有减毒增效之功，单用亦有药简力专、简便验廉之效，能够减轻患者经济负担并且提高患者生存质量。