视神经炎？视乳头水肿？还是假性视乳头水肿？

最近遇到有几位家长带着孩子来检查排除视神经炎或“视神经水肿”，最终都排除了视神经炎或“真性”视乳头水肿的诊断，大家皆大欢喜。今天我来和大家说说临床上遇到的疑似儿童视神经炎。

通常我们诊断视神经炎需要有明确的症状和体征，比如突然的视力下降，视野缺损，色觉异常，眼底检查可以有视神经乳头水肿也可以视神经完全正常，因为视神经的炎症可以发生在眼球后（眼眶内）的视神经。虽然儿童的视神经炎并不罕见，但很多拟诊儿童视神经炎的病例最终都证明并非视神经炎，而是视乳头水肿或假性视乳头水肿（通常是先天异常）。

视乳头水肿特指因为头颅内高压引起的视神经的肿胀。颅高压引起的视乳头水肿在我们医生看来是比视神经炎更急的病，因为可能会有颅内的肿瘤或血管性疾病引起需要排除。

接下来主要说一说假性视乳头水肿。假性视乳头水肿通常是先天异常造成的外观像视乳头水肿而实际上不是水肿。比较常见的比如视盘玻璃疣和PHOMS。视盘玻璃疣在白人中的患病率大概是2%，而在有色人种包括亚裔的患病率远低于白种人。所以在国内的发病率可以预测一定非常低。我国和韩国学者前些年报道了一些病例，甚至做了一些流行病学研究，现在再分析其实都不是真的视盘玻璃疣。我因为从2018年底开始研究这个疾病，发现亚洲医生对这个病的认识还有一定误区。视盘玻璃疣是钙化的沉积物在视盘上积聚压迫到神经纤维，有可能会引起慢性进展的视野缺损，或者造成水肿外观而被误诊为视神经炎或视乳头水肿。我们看到以前所诊断的视盘玻璃疣，其实很多是PHOMS。PHOMS在东亚人中是比较常见的，因为很多近视造成的倾斜视盘就有PHOMS这个结构，而东亚人近视率相对是很高的。

PHOMS是英文peripapillary hyperreflective ovoid mass-like structures的缩写, 可以翻译为“视盘旁高反射卵圆样块状结构”。（如图）它实际上是神经纤维通过视神经孔时堆积在视盘周围（通常是鼻侧）。它可以发生于很多疾病如视乳头水肿、视网膜静脉阻塞、视盘玻璃疣、近视眼或存在于完全正常眼中。它本身并不会造成视力视野丧失，偶尔有合并视盘旁出血的病例，基本上会自行吸收。PHOMS通常在眼科检查中偶尔被发现，而被误诊为视神经疾病而治疗。