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陈子江院士：遇见反复流产，如何做好诊疗？

收录于话题＃2021上海市医学会生殖医学专科分会学

反复流产一定要认真对待，谨慎处理。

为什么会有人反复流产？反复流产究竟如何处理？顺其自然，等“运气”真的正确吗？

陈子江院士在2021上海市医学会生殖医学专科分会学术年会上发表了“复发性流产：为与不为”的主题演讲，发表了对复发性流产诊疗现状的看法

流产相当常见，约15%-25%的女性会发生自然流产，其中80%以上发生在妊娠12周以前。而其中5%的女性会发生连续2次自然流产，1%的女性发生连续3次自然流产。

我国通常把复发性流产定义为3次或3次以上妊娠未满28周的胎儿丢失。

此前的治疗观念认为，对于流产，应当不去干预或者减少干预。这一观点在最近发生了翻天覆地的变化。

2021年4月26日，《柳叶刀》发表的对复发性流产评论文章认为：对流产不进行干预是错误的。

“流产次数、年龄是再次流产的独立危险因素。”陈子江院士说。

这意味着，随着流产次数增加、年龄增加，再次流产的风险是增加的。因此，流产后查因、干预是有必要的。

大多数专家认为，对于连续发生2次流产的患者，应重视并予以评估。

反复流产不是偶然

佛系怀孕和过度担心都不可取！

流产的病因多样，包括：

遗传因素：胚胎染色体异常，夫妻双方染色体异常；

解剖因素：包括纵隔子宫、双角子宫等先天性异常，子宫颈机能不全、子宫肌瘤等后天性异常；

血栓前状态：即易栓症，包括遗传性和获得性两种；

内分泌因素：黄体功能不全，多囊卵巢综合征，高泌乳素血症，高血糖，甲状腺功能紊乱等；

免疫因素：包括抗磷脂综合征等自身免疫疾病，同种免疫因素；

感染因素：生殖道感染、TORCH综合征等。

还有40%-50%的流产无法查明原因。

但在临床上，流产的诊疗往往呈现出两个极端：

过于佛系派：由于流产常见，不排查任何可能导致流产的因素

过度治疗派：一旦发生流产，开各种检查。检查费用可达1-2万，治疗费用2-30万。

这两种诊疗“派别”都是不可取的。对于复发流产，我们应当纠正观念，不忽视流产的查因，也不过度检查治疗。

复发性流产评估，中外指南怎么说

对于复发性流产诊疗，中外专家共识仍存在一些差异。陈子江院士在现场对比了异同：

■ 遗传因素：

中国共识/欧洲人类生殖与胚胎学协会（ESHRE）均推荐对夫妻双方进行染色体核型分析（注：仅有1次流产史的夫妇不推荐）。

■ 解剖因素：

中国共识推荐：

对所有早期复发性流产患者及有1次或1次以上晚期自然流产时患者进行盆腔超声检查，排除子宫发育异常、子宫肌瘤和盆腔病变；

对存在子宫解剖结构异常者，需通过宫腔镜、腹腔镜或三维超声进一步检查明确诊断。

ESHRE则推荐所有复发性流产患者进行影像学检查排除子宫解剖异常因素。

对于影像学检查手段，中外共识有以下不同的建议：

表1中国共识/ESHRE推荐评估子宫解剖情况的影像学检查

■ 血栓前状态：

存在血栓前状态的女性，没有明显的临床表现，血液学检查也没有明确的诊断标准。中外共识均建议对2次妊娠失败后的复发性流产患者进行凝血功能评价，中国共识认为必要时可以进行遗传性血栓后综合征（PTS）筛查，而ESHRE不建议进行先天性血栓前状态评估。

■ 内分泌因素：

中国共识推荐排除内分泌因素的常用筛查项目包括生殖激素水平。应在月经第3天检测催乳素、卵泡刺激素、黄体生成素、雌激素、雄激素；在排卵后第7-12天检查孕激素水平。

陈子江院士强调，目前对于生殖激素水平的检测，往往不注意时间，极易造成检查结果的偏差。

ESHRE则不建议常规进行生殖激素检查。

此外，中国共识/ESHRE推荐进行甲状腺功能及空腹血糖检查，必要时进行糖耐量试验。

表2中国共识/ESHRE推荐评估内分泌因素

■ 免疫因素：

免疫因素是复发性流产患者诊断和治疗中存在争议最大的部分。

对于有自身免疫疾病患者，通常由风湿免疫科专家诊断。中国专家共识认为：不建议常规筛查抗精子抗体、抗子宫内膜抗体和抗卵巢抗体。中外共识推荐行抗磷脂抗体筛查。

对于同种免疫因素的排查，中国共识认为排除已知所有病因后，还需符合下列条件：连续流产3次及以上、小于12周的妊娠丢失、与同一配偶发生流产、无活产、早产、12周及以上的妊娠丢失。

筛查手段如下：

■ 感染因素：

细菌性阴道炎、TORCH综合征均是流产的高危因素，但具体的因果关系仍需进一步确认。因而中国共识不建议进行感染因素筛查。

表5中国共识/ESHRE推荐评估感染

■ 其他不良因素：

不良环境因素、心理因素、不良嗜好以及重体力劳动均可能导致流产。中外指南推荐在问诊时向患者宣教相关不良因素，并对患者进行心理因素评估。

复发性流产的治疗推荐

■ 解剖因素：

对于解剖因素异常，中外指南对是否手术进行了推荐。对于宫颈机能不全的患者，应在12-16周时预防性子宫颈环扎。同时在妊娠期加强子宫颈机能的动态监测，必要时行紧急子宫颈环扎术。

对于宫颈粘连的患者，中国共识建议进行宫腔粘连分离术，而ESHRE不建议。

对子宫纵隔明显患者，中国共识推荐宫腔镜切除纵隔。

■ 血栓前状态：

对于血栓前状态患者，中国共识推荐进行低分子肝素（LMWH）单独或联合低剂量阿司匹林（LDA）。

低分子肝素5000U ih qd/bid：从确认生化妊娠时开始，至异常指标恢复正常停药，必要时延续至整个孕期，在终止妊娠前24h停止使用；

阿司匹林：建议孕前使用，推荐剂量为50-75mg/d，需监测血小板计数、凝血功能及纤溶指标；

获得性高同型半胱氨酸血症：补充叶酸、维生素B12

免疫因素：

对于自身免疫因素引起复发性流产的患者，应联合风湿科医生进行联合管理。中国共识/ESHRE均建议行LDA和LMWH治疗。