如何有效预防围手术期肺部感染？

围手术期（Perioperative period）是围绕手术的一个全过程，时间段包括手术前、手术中及手术后。

围手术期一般是指术前5-7天至术后7-12天。患者接受手术，要经历麻醉和手术创伤的刺激，机体处于应激状态下更容易导致并发症的发生。

手术后常见的肺部并发症有：呼吸衰竭、肺不张、肺炎、肺水肿、急性加重慢性阻塞性肺疾病等，相关研究表明：腹部手术术后肺不张的发生率在20%-69%之间，术后肺炎的发生率约在9%-40%之间。那么，随着相关研究的不断深入，围术期发生肺部感染的高危因素都有哪些？我们该如何预防围术期肺部感染的发生？

一、围手术期肺部感染如何定义？

肺部感染是外科术后常见的并发症，目前术后肺部感染判定标准尚未统一，目前可以参考2015年欧洲麻醉协会联合欧洲危重病医学会（EPCO）发布的围术期临床结局定义指南中关于肺炎的界定：

出现2张或者至少1张胸片（无基础心肺疾病）影像学证据：

①新出现或进展的持续的肺部浸润阴影；

②或有实变；

③或有空洞。

至少有下面任何一项症状：

①无其它原因可解释的发热（＞38℃）；

②白细胞数（＜4×109/L）或白细胞数（＞12×109/L）；

③对于大于70岁的老年人，没有其他原因解释的意识障碍。

且至少包含以下2个原因：

①新近出现的咳嗽、咳痰加重，痰色性状改变，呼吸道分泌物增加，吸痰次数需求增加；

②新发或加重的咳嗽，呼吸困难，呼吸急促；

③有肺部啰音或支气管呼吸音；

④气体交换的恶化（低氧血症，氧气需求增加，机械通气需求增加）。

二、围术期肺部感染危险因素主要有哪些？

讲到围术期肺部感染的危险因素，应该从术前评估、术中保障、术后处理三个重要的环节进行详细讲解，并通过最新的文献研究来进行说明。

术前肺部感染危险因素包括：①年龄是术后肺部感染发生的独立危险因素之一，且年龄≥60岁患者术后肺部感染发生率明显增加；②吸烟已被证明是术后肺部感染的危险因素；③认知功能障碍也是术后肺部感染发生的独立危险因素；④术前肺功能情况：FEV1%及FEV1/FVC（都称一秒率）均可作为术后肺部感染的强有力的预测因子，当FEV1%≤60%时，术后肺部感染发生率明显增高；⑤体质指数（BMI）是术后肺部感染发生的独立危险因素之一。BMI指数过高或过低，术后并发症发生风险越高；⑥其它：慢性疾病如高血压、糖尿病、冠心病、肿瘤、贫血等均被证实与术后肺部感染发生有关。

术中危险因素主要包括麻醉管理、手术时间、术中出血量、手术的方式、术中输液及循环系统管理、术中体温管理等，术中失血量过多导致自身免疫因子及白蛋白大量丢失，机体免疫功能低下，易引起肺部感染。

术中低体温（机体中心温度＜36℃）肺部感染发生率为50%-90%。

术后危险因素主要包括：①留置鼻胃管：放置鼻胃管会引起部分患者不适和应激反应，影响患者早期进食，延缓患者术后康复，更易引起术后肺部感染；②术后卧床时间：术后卧床时间长，肺不张和坠积性肺炎发生率增加；③术后切口疼痛和放置腹腔引流管：影响缓和下床活动，影响呼吸道分泌物排除及肺功能改善，更易发生肺不张、肺炎等肺部感染。

三、吸入性肺炎的分类及区别？主要病原体是厌氧菌吗？

吸入性肺炎是围手术期肺炎发生特别重要的一个因素，主要分为Aspiration Pneumonia和Aspiration Pneumonitis。 下面通过列表将两种吸入性肺炎进行详细比较：

表1

吸入性肺炎患者的预后主要与吸入物的情况和患者的防御能力有关。吸入物情况主要包括吸入频率、吸入量、化学特性、颗粒大小；患者的防御能力主要包括声门关闭、咳嗽反射、粘液纤毛清除、肺泡巨噬细胞吞噬等。

总结指出：过去一直认为引起吸入性肺炎的病原菌以厌氧菌为主，但现在多项研究表明，主要病原体为革兰氏阴性菌和阳性菌为主，厌氧菌较少。

四、手术期肺部感染该如何预防？

我们了解了围术期引起肺部感染的危险因素，该如何避免也就不再困难。如外科的加速康复外科就是通过外科、麻醉、护理、营养等多学科协作，对围手术期处理的临床路径予以优化，从而减少围手术期应激反应及术后并发症，缩短住院时间，促进患者康复。

（1） 术前

①年龄：低于高龄患者，建议联合麻醉科医师，针对患者的心肺功能、基础疾病、全身营养状况进行全面的术前筛查，并经过相关科室会诊予以纠正及针对性治疗，术前将病人调整至最佳状态。

②戒烟：戒烟至少2周可减少术后并发症的发生；

③锻炼肺功能：有针对性性的制定术前呼吸训练计划，力求FEV1/FVC、第1秒用力呼气容积（FEV1)（＞60%）水平升高；

④术前营养支持：术前应采用营养风险评分2002（NRS2002）进行全面的营养风险评估。

专家认为：对于6个月内体重下降＞10%；疼痛数字评分法＞5分；BMI＜18.5或血清白蛋白＜30g/L的这类病人应当进行支持治疗，首选肠内营养。同时她还指出，专业的口腔护理对于预防患者围手术期肺部感染也非常重要。

（2） 术中

主要包含术中的麻醉管理、出血量的控制、手术方式、术中输液及循环系统管理及术中体温管理等，还包括术中气道管理及肺保护性通气策略，术中采用低潮气量 （6-8mL/kg），中度呼气末正压（PEEP）5-8cm H2O。

（3） 术后

①采用多模式镇痛、有效镇痛方案；

②择期腹部手术不推荐常规放置鼻胃管减压，可降低术后肺不张及肺炎的发生率；

③恶心、呕吐的预防与治疗：提倡使用两种止吐药以减少术后恶心、呕吐；

一线用药：5-HT3受体拮抗剂，可以复合小剂量地塞米松（4-8mg）；二线用药：抗组胺药、丁酰苯和吩噻嗪类药物等。

④早期下床活动：

最后，需要强调：“实现早期下床活动应建立在术前宣教、多模式镇痛以及早期拔除胃管、尿管和腹腔引流等各种导管特别是病人自信的基础之上。”