体表软组织肿瘤的整形外科治疗

文章来源：复旦大学附属中山医院整形外科公众号

?“整形外科整啥？”

经常被朋友问及这样的问题，这还真不易回答。因为整形外科学科命名不是以解剖部位来划分的。其他临床学科，像胸外科、骨科、眼科、五官科等，业务范围即使不是医学人士也能猜个八九不离十。整形外科就不一样了，别说寻常百姓，就是很多医护人员，也可能不太了解整形外科具体做什么。

“上有老、下有小，手术从头做到脚；

硬装修、软装潢，精心作假帮人忙”

这两句话形象地概括了整形外科的业务范围。实际上公立医院整形外科的临床业务很广，身体浅表部位基本均有所涉及。在一般人眼中拉拉双眼皮、隆隆鼻的整形外科实际上承担着修复重建和医学美容两大部分临床业务。从医学学术范围上说，现代整形外科学包括六大部分：i. 疾病引起的畸形、缺损或功能障碍的整形ii. 创伤性缺损和畸形的修复iii. 先天性畸形的整形 iv. 感染性缺损和畸形的整形v. 各类软组织良恶性肿瘤的治疗vi. 美容外科

其中“各类软组织良恶性肿瘤的治疗”是最常见、也是与普通老百姓最息息相关的一部分。

皮肤来源的恶性肿瘤常见的有基底细胞癌、鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤、帕哲病（Paget病）等及隆突型皮肤纤维肉瘤等；软组织恶性肿瘤包括肉瘤及脂肪肉瘤等。

基底细胞癌(basal cell carcinoma，BCC)

是最常见的皮肤恶性肿瘤，占所有皮肤肿瘤的65%～75%。源于皮肤或附件，尤其是毛囊的基底细胞，是一种低度恶性肿瘤。

鳞状细胞癌（squamous cell carcinoma，SCC)

简称鳞癌，又名表皮癌，是发生于表皮或附属器细胞的一种恶性肿瘤，癌细胞有不同程度的角化。多见于有鳞状上皮覆盖的部位，如皮肤、口腔、唇、食管、子宫颈、阴道等处。

右侧面颊鳞状细胞癌

恶性黑色素瘤（malignant melanoma，MM)

是由皮肤和其他器官黑色素细胞产生的肿瘤。皮肤黑色素瘤表现为色素性皮损，在数月或数年中发生明显改变。虽其发病率低，但其恶性度高，转移发生早，死亡率高，治疗比较棘手。

左足跟恶性黑色素瘤

隆突型皮肤纤维肉瘤（dermatofibrosarcoma protuberans，DSFP)

源于成纤维细胞或组织细胞，起源于真皮，缓慢生长的肿瘤，易局部复发。

胸壁隆突型皮肤纤维肉瘤

皮肤软组织肿瘤治疗仍然以彻底手术切除为主，部分辅以其他治疗手段。 整形外科的手术治疗是扫“黑”除“恶”的过程，在确保彻底切除的前提下兼顾外形。

手术方法

肿瘤切除后遗留的缺损需要动员临近组织或者远位组织来“填空补缺”，所以肿瘤的手术切除重建就是“拆了东墙补西墙”的过程。恶性肿瘤需要扩大切除，要够广够深：根据术中冰冻病理检查的结果提示，边界扩大切除1-3cm，有些特殊情况切除范围更广。“补好了西墙，东墙也不能垮塌”，为此，整形外科医生根据肿瘤位置、大小、性质等不同，会采用不同的手术修复方式：

1.直接缝合

如果肿瘤较小切除范围不大，伤口的关闭依靠自身皮肤软组织的伸展性和弹性，可以直接缝合。根据手术部位设计合理切口，伤口的关闭需要科学减张，尽量在无张力状态下缝合，这是整形外科医生的基本功。皮下、皮内两层精细缝合，避免了“蜈蚣脚”样的手术疤痕。

2.植皮修复

对于肿瘤切除后遗留的较大创面，无明显肌腱或者骨质裸露，可采用植皮修复。皮片不含血管无血供不能自己供给营养，需要植皮处创面条件好血供丰富。打个比方，栽种植物得有合适的土壤才能生根发芽，光石板上种不出庄稼。取皮区则位于较为隐蔽的大腿内外侧或者腹股沟。

3.皮瓣修复

创面若位于关节部位或受压易摩擦部位，或者创面有骨、肌腱裸露者，宜选用皮瓣修复。皮瓣含有血管供血，不依赖创面血供。如同水泥板上无法直接种庄稼，必须在上面覆一层厚厚的土壤才行。皮瓣自带的皮下组织及血管就类似移植植物自带的土壤。

皮瓣分类复杂，种类繁多。皮瓣修复一般采用就近原则，因为临近组织质地性能相似。常用的局部皮瓣适合较小缺损的修复。

4.游离皮瓣

对于较大较复杂的缺损，要从远位切取游离皮瓣修复（如大腿前外侧的股前外侧皮瓣），这需要将皮瓣内的血管（动脉A，静脉V）与缺损处附近血管匹配吻合，这种手术较为复杂、耗时较长，需要术者具备娴熟的显微外科技术。

皮肤软组织肿瘤因为位置表浅，不像内部脏器肿瘤那样隐匿，反倒被人习以为常，更容易忽视。有些患者甚至在专业医生的多次讲解后，仍然半信半疑，错失最好治疗时机。近年来，虽然生物科技及新材料研究有了长足发展，但对于皮肤软组织肿瘤治疗来说，及早发现、及早就医、及早手术仍然是最为确切有效的办法。中山医院整形外科有专门的体表软组织肿瘤研究MDT团队，在基础研究和临床治疗方面经验丰富，达国际先进水平。

一般说来，良性肿瘤境界清楚，边缘整齐，表面平滑。与之相反，恶性肿瘤的境界不清楚，边缘不整齐，表面可发生溃疡、出血，瘤体不对称，肿瘤呈浸润性、破坏性的生长，最终将发生转移。 体表有了“痣”、“块”不要紧，要细心观察短时间内有无变化，如刺痒、破溃、流血、迁延不愈、快速增大、肿痛不适等。如有变化，及早科学就医才是防止肿块恶变、确保健康生活的王道。