泌尿外科微创手术快速康复1

1 什么是快速康复外科（ERAS）？

加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）是以循证医学证据为基础的围手术期优化措施，有助于减少手术应激与炎症反应，促进患者快速康复，提高患者围手术期安全性和舒适性。ERAS相关优化临床措施需外科、麻醉科、护理、营养等多学科通力协作。

2 什么是泌尿外科快速康复理念？

泌尿外科ERAS理念是泌尿外科医学领域的一个全新的理念和崭新的实践。其理念是指为促进患者康复，在围手术期采用一系列经循证医学证据证实有效的优化处理措施，以减轻患者心理和生理的创伤应激反应，从而减少并发症，缩短住院时间，降低再入院风险及死亡风险，同时降低医疗费用。

3 为什么尿路结石手术的患者需要实施快速康复？

近20年泌尿外科微创手术的发展，已经为患者术后顺利康复提供了优势基础。微创外科具有手术创伤小，全身反应小，术后恢复快等优势，在某种程度上已经与ERAS理念相吻合。目前泌尿外科微创手术主要分为腔镜手术及内镜手术两个大方面，适用于绝大部分上尿路及下尿路结石的患者。泌尿外科微创手术患者住院时间明显缩短，床位周转率得到了极大提高。ERAS理念下的有效管理为泌尿外科微创手术安全、舒适和高效发展奠定了基础。

4 尿路结石患者实施快速康复的前提是什么？

患者入院后由床位医生和责任护士对患者身体一般情况进行评估，包括疼痛、跌倒、生活自理能力等，并在此基础上判断患者是否合并有不能耐受手术或耐受能力差、手术风险高的情况进行初始筛查。虽然目前没有明确的研究表面术前筛查对泌尿外科加速康复的重要性及必要性，但有研究表明充分的术前筛查与评估对手术患者改善预后、降低手术风险及手术并发症具有一定作用。

5 泌尿外科快速康复的首要环节是什么？

ERAS理念的入院宣教是ERAS开始的关键环节，虽然目前世界范围内还没有针对泌尿外科患者在进行ERAS宣教对术后康复影响的相关性研究，但在其他外科领域的研究证明，对患者进行充分详细的ERAS理念讲解可以使患者充分了解ERAS理念，大大减少患者的顾虑及焦虑，提高患者ERAS执行过程中的依从性，提高患者围术期的配合能力，有利于加速患者术后康复，减少术后并发症的发生率。宣教的对象应包括但不限于患者、家属及其陪护人员。宣教形式多样，包括展开个人咨询、宣传彩页或多媒体方式等。宣教内容应包括详细介绍住院环境、病情及治疗过程、注意事项，给予患者有效心理指导和积极的心理暗示，热情与患者交流，了解患者的心理状态和需求，将手术碎石原理、方法、疗效、预后等知识，以及手术实施过程中可能出现的状况及解决方法予以详细告知，并用照片形式告知患者术中将摆放的体位，满足患者对未知知识的需求，缓解其焦虑不安的负性情绪，减轻生理应激反应。解释术前准备工作的意义以及术后康复的目标有哪些，鼓励患者术后早期进食，早期下床活动，配合镇痛及呼吸功能锻炼等，使其能在围术期中发挥主动参与的作用，加速术后恢复。

6 患者术前如何调理？

术前预康复是指在术前针对有可能影响术后康复的状态进行调理，以减少术后并发症的发生，加快术后患者的康复速度。

（1） 戒烟戒酒 Azhar等研究结果发现，对于泌尿外科手术病人，术前1个月以上避免过多的酒精摄人，可减少术后并发症，戒烟亦是如此，但术前立即戒烟可能会造成更大的伤害。因此，患者术前应至少戒烟8周，以减少长期吸烟者突然戒烟后肺部并发症的发生。

（2） 治疗基础疾病 对高血压和糖尿病患者，按时按量使用降压药和降糖药，责任护士需关注术前血压、血糖及糖化血红蛋白值，遵医嘱做好血压和血糖监测控制工作，并了解患者用药史，严格控制血糖、血压在手术允许范围内。有研究表明高血糖和高血压是引发经皮肾镜取石术出血的重要原因之一。

（3） 控制感染 术前中段尿细菌培养结果阳性的患者应根据药物敏感试验结果合理应用抗生素治疗，待复查尿培养结果转阴性后再行手术治疗。

（4） 营养评估 营养不良是增加术后并发症发生率的独立危险因素。目前，外科患者营养筛查最有价值的工具是由欧洲临床营养和代谢学会推荐的营养风险筛查2002（nutritional risk screening 2002，NRS 2002），，包括三个部分的总和，即疾病严重程度评分+营养状态低减评分+年龄评分。术前应用NRS 2002对所有患者进行营养风险筛查，有营养风险的患者可进一步应用特异性营养状况评估工具，对患者自评-主观全面评定（PG-SGA）和主观全面评定（SGA）等进行营养评定，了解患者营养状况。NRS 2002<3分可暂不予营养支持，1周后复评或在手术后及发生病情变化时复评。营养状态良好的患者，术前营养支持治疗并不能使患者获益。NRS 2002≥3分提示存在营养风险，术前应给予营养支持。对轻、中度营养不良患者，在进行营养教育或营养治疗同时，可按期手术；对重度营养不良患者（6个月内体重下降10%~15%或更多；进食量低于推荐摄人量的60%，持续>10d；体重指数<18.5kg/m2；血清ALB<30g/L；无肝肾功能不全），可在营养师的指导下给予7~14d营养支持，营养状态恢复后行手术治疗。术前营养支持治疗方式首选经口（oral nutritional supplements，ONS ）或肠内营养支持治疗，根据患者个体情况设定每日营养目标。当口服不能满足营养需要或合并十二指肠梗阻时应行静脉营养支持治疗，术前营养支持治疗时间一般为7~10d，严重营养风险患者可能需要更长时间的营养支持，以改善患者营养状况，降低术后并发症发生率。

（5）呼吸功能锻炼 针对术前存在中度以上通气功能障碍的患者，术前呼吸功能锻炼有利于提高患者肺功能及对手术的耐受性，显著降低术后肺部并发症发生率，缩短住院时间。包括①呼吸训练：平静状态下呼吸，浅而慢，呼吸频率维持在20次/min左右；呼吸强度以外观无明显胸廓起伏及体位改变为宜。屏气训练：嘱患者每次屏气30s、放松5s，持续练习5min，3次/d，屏气不能坚持30S，应在不能耐受前告知护理人员。②深呼吸训练：开始训练时患者取半坐卧位，膝屈曲，情绪安定，平静呼吸。嘱患者呼气时缩拢嘴唇，用力收缩腹肌，经口缓慢呼气，然后经鼻吸气，放松腹肌，尽量使腹部鼓起。同时嘱患者将一手放在前胸，另一手放在腹部，以感知胸腹起伏，呼气与吸气的时间比为2：1，每分钟呼吸10次左右。每次训练10min，3次/d。有效咳嗽、咳痰：嘱患者深吸一口气后屏气3~5s，身体前倾，从胸腔进行2~3次短促有力咳嗽，张口咳出痰液，咳嗽时收缩腹肌，或用自己的手按压上腹部，帮助咳嗽。吹气球训练：选择容量800~1000ml的气球让患者深吸气后含住气球含嘴尽量把肺内气体吹进气球内，反复将气球吹起，使气球直径达到5~30cm。每次训练10min，3次/d。

7 患者术前为什么要进行体位训练？

泌尿系结石患者的手术一般根据结石的大小、分布的位置决定手术方式。术前体位的训练可以减少患者术中的不适应感，有效减少手术应激反应。患者入院后对其手术体位进行详细讲解，并强调体位训练对手术效果的重要性。输尿管镜、膀胱镜碎石术主要是在截石位下进行，截石位导致患者下肢血液循环受到压迫，而术中麻醉导致血管扩张，下肢血流速度变慢，术后易出现下肢麻木感、肿胀感、疼痛，严重时可发生下肢深静脉血栓。同时该体位因为双腿长期分开固定，容易导致神经、肌肉损伤。因此，术前有必要对患者进行截石位训练，即：首先向患者展示截石位的相关图片，通过图片给患者讲述可能导致患者肢体不适的原因，并在图片上做好标记，以便给患者和家属清晰生动的展示。向患者详细讲解选择截石位手术的原因，以及保持良好体位的重要性。着重说明手术时护士会及时遮挡隐私部位不会有不必要的暴露，以帮助患者克服羞怯心理，以及因此带来的抑郁和焦虑等不良情绪。对患者下肢情况进行评估，观察是否有影响摆放结石体位的骨关节疾病。待患者了解截石位相关知识，并从心里接受该体位以后，患者采取平卧，双腿微曲分开呈80°～90°，膝下垫软枕或合适的支撑物，使患者的关节弯曲90°～100°，小腿处于水平体位为宜，体位保持不少于30min。

经皮肾镜取石手术主要是在俯卧位下进行，而长时间这种体位会造成患者术中出现呼吸困难等不适，同时也给肥胖患者增加了在术中对该体位的耐受性，避免术中出现呼吸困难等症状而被迫终止手术。因此，为了确保手术能顺利完成，术前2d有必要对患者进行俯卧体位训练，即：告知患者由仰卧位自行翻身转为俯卧位，肢体处于功能位，枕头垫至腹部，高度20~30cm，垫高患侧腰部。训练时间从30min开始，逐渐延长至45min、1h、2h、3h、4h，使时间能够增加到手术所需要的时间。要求患者慢慢适应手术体位，训练时要求呼吸浅慢，若出现呼吸困难、恶心、呕吐等症状，应立即停止训练，查找原因，调整状态后再次训练。

腹腔镜下切开取石术主要是在健侧卧位下进行，由于侧卧时过度外展，可能使臂神经丛长时间的牵张和缺血，导致不同程度的神经功能障碍，加之头部及下肢处于相对低位，容易导致术中躁动、呼吸困难、心率、血压异常等情况。因此，术前有必要对患者进行侧卧位训练，即：嘱患者取90°侧卧，患侧向上，双上肢向前自然伸直，于患者腰下11～12肋的部位垫一长55cm、宽35cm、厚10～15cm的长垫，抬高腰桥，使凹陷的腰区变平。患者上腿伸直、下腿自然弯曲。每天进行体位训练3次，时间从15min开始，逐渐延长至45，60，90，120min，最后达到患者手术所需时间。术中体位的变换不仅会增加手术的操作难度，而且还会导致术中继发出血及肾盂、肾盏损伤。进行体位训练时，允许患者在确保腰、腹部不改变位置的情况下，变换面朝方向或者适当移动上肢，有意识接受或拒绝患者提出的活动请求，以模拟术中真实操作环境。

8 患者术前如何进行皮肤及肠道的准备？

术前1d做好手术区皮肤的准备：剃毛、沐浴露清洗干净，术晨更换手术衣。传统的术前肠道准备将灌肠作为常规手段。但有大量研究表明，术前灌肠会使患者脱水，并可能增加麻醉时低血压的风险，对患者并无益处。泌尿系统结石手术主要是经自然腔道（输尿管镜、膀胱镜等）或经腹膜后入路，并不涉及胃肠道操作，因此，此类手术建议不需特别进行肠道准备。

9 术前什么时候开始禁水、食呢？

传统术前饮食指导方案是非急诊手术患者术前12h禁食、4h禁饮，其目的是使胃充分排空，避免麻醉期间反流误吸导致急性呼吸道梗阻、吸入性肺炎、胃酸吸入性肺炎（Mendelson综合征）等。术前长时间禁食可使患者机体处于代谢应激状态，不利于术后康复。因此，ERAS理念将传统的术前进食方式进行了整改，有研究表明，缩短术前禁食时间，有利于减少手术前病人的饥饿、口渴、烦躁、紧张等不良反应，有助于减少术后胰岛素抵抗，缓解分解代谢，甚至可以缩短术后住院时间。除合并胃排空延迟、胃肠蠕动异常和急诊手术等病人外，目前提倡禁饮时间延后至术前2h，之前可口服清饮料，包括清水、糖水、无渣果汁、碳酸类饮料、清茶及黑咖啡（不含奶），不包括含酒精类饮品；禁食时间延后至术前6h，之前可进食淀粉类固体食物（牛奶等乳制品的胃排空时间与固体食物相当），但油炸、脂肪及肉类食物则需要更长的禁食时间。术前推荐口服含碳水化合物的饮品，通常是在术前10h予病人饮用12.5％的碳水化合物饮品800mL，术前2h饮用≤400mL。碳水化合物不仅可以缓解饥饿、口渴及焦虑，可有效减轻胰岛素抵抗，降低血糖水平，还可以减少蛋白质的损失量，体重和肌肉力量均得到更好的保存，并可降低术中低血压的发生率。口服碳水化合物是加速康复外科路径中标准的护理要点，但糖尿病患者需谨慎考虑。

10 为什么要进行术前预防性血栓治疗？

泌尿外科相对复杂的结石类手术操作，术后长时间卧床等因素均是静脉血栓发生的高危因素。目前研究表明，低分子肝素钠可以很好的降低静脉血栓的发生率，是耐受性、有效性及成本效益最好的药物。对于静脉血栓高危的患者（Caprini评分≥3分），建议术前2～12h预防性抗血栓治疗，并持续用药至出院或术后14天，同时观察患者是否有自发性出血的可能。其他保护措施包括住院期间使用间歇充气压缩泵和穿戴压力袜等。

11 手术室麻醉师及护士是如何了解患者情况的？

泌尿外科微创手术患者术前由麻醉师及手术室访视护士进行术前访视及评估。术前访视与评估的目的包括评判患者是否可施行泌尿外科微创手术；根据患者病情及手术特点制定优化的麻醉方案。在术前应仔细了解患者病史，完成体格检查、根据患者病情制定辅助检查项目，进行美国麻醉医师学会（American Society of Anesthesiologists，ASA）分级及气道评估，评价营养状况、基础疾病及心肺等重要脏器功能，审慎评估麻醉、手术风险及患者耐受性。评估患者发生术后恶心呕吐（post-operative nausea and vomiting，PONV）的风险，并根据相应风险制定预防PONV的合理方案（详见“预防性镇吐”部分）。对于肥胖患者，采用STOP-Bang量表作为睡眠呼吸暂停综合征术前筛查工具。对于合并心血管疾病的患者，采用改良心脏风险指数（revised cardiac risk index，RCRI）、代谢当量（metabolic equivalent of task，MET）评估围手术期严重心脏并发症的风险及心血管事件发生率，必要时请相关科室或多学科会诊并予针对性治疗。对于术前并存肺部并发症的患者，术前呼吸功能锻炼有助于提高手术耐受性。

12 还没做手术，需要进行疼痛管理吗？

疼痛管理是加速康复外科非常重要的一个环节。加速康复外科推荐使用数字评价量表法（numerical rating scale，NRS）进行疼痛评估，术前应对患者进行疼痛知识的宣教，让患者了解疼痛带来的危害，指导患者使用数字等级评定量表法进行疼痛程度的表达，并检查患者疼痛评估的准确性、患者的掌握程度，使其能正确的进行疼痛的自我评估。对于肾绞痛急性发作的患者，选择适当的药物进行干预，可有效降低此类不良刺激感受。同时预防性应用镇痛药物，可有效地对疼痛进行管理和预先干预，减轻围术期的疼痛刺激的影响，降低神经敏感性，从而减轻术后疼痛，减低术后镇痛药物应用需求，改善患者主观感受，提高患者对整体治疗的满意度。泌尿外科微创手术术前不予常规使用镇静抗焦虑类药物。严重焦虑或紧张者可酌情使用短效抗焦虑药，老年患者术前应慎用抗胆碱能药物及苯二氮卓类药物。

13什么麻醉方式既能满足手术需求又适合快速康复呢？

泌尿外科手术麻醉方案推荐全麻，可复合神经阻滞，遵循个体化原则；推荐使用起效快、消除快、肝肾毒性小的麻醉药物。全麻可广泛应用于泌尿外科微创手术。椎管内麻醉存在出血、感染、尿潴留等风险，因此在泌尿外科微创手术麻醉中不作推荐。神经阻滞技术可为患者提供良好的术后镇痛。全麻复合神经阻滞不仅可显著降低术后疼痛，减少麻醉药用量，同时也可促进患者术后早期康复，但实施神经阻滞时应注意局麻药的浓度和剂量，避免影响术后肢体运动功能，特别是下肢神经阻滞，需慎重选择和仔细评估。局部浸润麻醉及监测下麻醉管理（monitored anesthesia care，MAC）等也可应用于泌尿外科微创手术。泌尿外科微创手术麻醉应选择起效快、作用时间短、消除快、对肝肾功能影响小的药物。丙泊酚、依托咪酯、七氟烷、地氟烷等均可安全用于泌尿外科微创手术麻醉。对于镇痛药物，麻醉医师应根据患者情况和手术类型选择不同种类的阿片类药物，如芬太尼、舒芬太尼、阿芬太尼、瑞芬太尼等。对于肌松药物，泌尿外科微创手术可选择中短效非去极化肌松药，原则上不使用肌松拮抗剂。对于存在PONV高风险的人群，建议使用全静脉麻醉。泌尿外科微创手术麻醉中应常规进行无创血压、心电图及脉搏血氧饱和度监测，需气管插管、喉罩通气及MAC的患者应监测呼气末二氧化碳。根据患者及手术的需要，必要时行有创动脉血压监测、血气分析、麻醉深度监测或肌松监测等。对于全麻手术时间>30min的患者，术中应进行体温监测。

14 不同手术方式会影响快速康复的效果吗？

手术方法（即开放与微创）可能会影响患者的临床结局、术后并发症及恢复情况。微创手术切口较小，可减少镇痛药物的使用量和术中失血量。随着体外冲击波、气压弹道、腹腔镜下切开取石，以及输尿管镜、经皮肾镜下、膀胱镜下碎石在临床的大量应用，微创手术成为治疗泌尿系结石的主流，为临床治疗提供了更多的选择，与开放手术相比，可能会降低术后并发症的发生率，缓解疼痛症状，缩短住院天数，加速患者康复。

15 什么情况下术前需要预防性使用抗生素？

预防性应用抗菌药物可显著降低术后感染性并发症的发生率，使患者受益。手术切口级别和性质是应用抗菌药物预防感染的重要依据，对于有感染危险因素的I~II类切口，应预防性应用抗菌药物。应用时间应根据感染危险因素具体选择。美国泌尿外科协会指南中建议，即使患者没有危险因素，也应在术前24h内或单次适当应用抗感染药物。泌尿外科结石手术绝大多数为泌尿道内镜手术，尤其需要严格控制感染，且由于术中灌注压问题，可能引起术后的严重继发性感染，故应特别注意术前感染的控制与预防。欧洲泌尿协会指南建议术前1h内给药，持续24h；对具有感染危险因素或长时间手术（>3h）的患者延长至72h。由于不同细菌的耐药性不同，具体抗菌药物治疗方案并不明确，但肯定的是：预防性使用抗菌药物可使患者受益。如果患者没有危险因素，美国泌尿协会指南建议术前24h使用第二代或第三代头孢菌素或庆大霉素联合甲硝唑。欧洲加速康复外科指南建议术前使用氯已定-酒精擦洗来预防手术部位感染。