医学科普
发表者：伍宁 人已读
世界卫生组织（WHO）2021年发布的《WHO肺部肿瘤组织学分类》（第5版），这本书是研究肺癌的临床医生和病理科医生必备的参考书籍，里面会对肺癌的各个进展阶段和分类进行详细的区分。《WHO肺部肿瘤组织学分类》经历了2004-2015-2021年这三个版本，这是对肺癌深入研究，不断更新观念的20年，尤其是对表现为磨玻璃结节的原位癌的诊断和定义也在不断的更新。
在2004年之前，没有原位癌的定义。在2004年版中首次提出原位腺癌（AIS）和微浸润腺癌（MIA）概念； 延伸到2015年，肺腺癌分为浸润前病变和浸润性病变。浸润前病变包括非典型腺瘤样增生(AAH)和AIS，浸润性病变，包括微浸润腺癌和浸润性腺癌。2021年版，抛弃了浸润前病变的说法，以腺体前驱病变代替。原位癌和非典型腺瘤样增生定为前驱病变，这是2021年这一版里的最大的变化。概括的来讲，原位癌和非典型腺瘤样增生以前归为浸润前病变，现在称为腺体前驱病变。腺体前驱病变可以认为是不属于肺癌的范畴。
相关概念
非典型腺瘤样增生（AAH, Adenomatous atypical hyperplasiar），非典型腺瘤性增生通常是≤5mm的病灶，局部的肺泡上皮细胞呈轻度到中度的非典型增生，非典型腺瘤性增生细胞没有肿瘤的特征，认为是良性病变。
原位腺癌（AIS, Adenocarcinoma in situ），通常是≤30mm局限性的病灶，肿瘤细胞沿着肺泡内壁框架生长，只能有贴壁细胞，没有突破基底膜，不能有坏死。
微浸润腺癌（MIA, Minimally invasive adenocarcinoma），微浸润腺癌是≤30mm的孤立的腺癌，以上皮结构为主，已有基底膜的突破。
浸润性腺癌（AI, invasive adenocarcinoma），是恶性上皮肿瘤，具有腺体分化、粘蛋白产生或肺细胞标志物表达。肿瘤表现为腺泡状、乳头状、微乳头状、鳞状或实体状生长方式。
原位癌的生长速度和分子生物学特征
浸润性腺癌一般经历从AAH-AIS-MIA-浸润腺癌的进展。但是AAH、AIS和MIA是有区别的。AAH的细胞只是增生，还不具备肿瘤细胞的特征。AIS具备癌细胞的特征，但未突破基底膜，并且具有不活跃，惰性和生长缓慢的特征。一旦达到MIA时，具备癌细胞特征，且突破基底膜。AIS是从正常细胞转换为肺腺癌细胞的中间状态，也是肺腺癌发生发展中的关键环节。但是AIS存在巨大的异质性，某些AIS可数年保持稳定，但某些AIS具有发展为MIA的潜力。AIS进展有三大生物学特征：
1， AIS仅仅只有很少的一部分会持续进展，以致最终发展成为MIA或者浸润癌。纯磨玻璃结节中，仅仅只有很少的一部分会进展。 下面的一个研究对89 名患者肺内122 个纯磨玻璃结节进行了10年的低剂量 CT 扫描，平均随访时间是59个月，研究发现具有纯磨玻璃结节的患者中出现结节持续增长概率为 13.5%（89 名患者中的 12 名）。纯磨玻璃结节持续增长概率为 9.8%（122 个结节中的 12 个）。持续增长的纯磨玻璃结节的中位体积倍增时间为 769 天。因此得出结论，大约 90% 的筛查检测到的纯磨玻璃结节在长期随访过程中没有生长，因此大多数纯磨玻璃结节具有惰性的自然病程。
2， 即使处于活跃进展期的AIS生长速度也是极其缓慢的。我们一般用体积倍增时间（volume doubling time ，VDT）来描述肿瘤的发展速度，影像学上的纯磨玻璃结节（原位癌）的体积倍增时间是800-1200天，这是个极其缓慢的过程。我们可以参考下面的一个研究，研究者将近3000例肺浸润腺癌患者的小结节数据进行统计分析，依据腺癌的亚型进行分类统计得出各亚型的体积倍增时间，得出各亚型的的中位体积倍增时间如下：贴壁型1140.6天；腺泡型603.2天；实性和微乳头状232.7；乳头状599.0天；原位癌的组织亚型只有贴壁型，因此处于持续进展期的原位癌，体积倍增时间也长达1140.6天，也就是说3-4年才能增加一倍。这还是处于活跃期持续进展的原位癌。大部分原位癌更容易表现为惰性特质，因此生长速度还将远远低于1140.6天的倍增时间。
3. 实质性成分的出现和增加是原位癌向MIA或者浸润癌转化的可靠证据。腺癌可以表现为贴壁型，腺泡型、乳头型、微乳头型、微乳头型或实体型。贴壁型是唯一的非浸润亚型。腺泡型、乳头型、微乳头型、微乳头型或实体型生长都成为侵袭性腺癌成分。原位癌只能有贴壁亚型，在CT上的表现就是纯磨玻璃结节。腺泡型、乳头型、微乳头型、微乳头型或实体型等侵袭性亚型成分一旦出现，在CT上的表现就是实质性成分，如果小于5mm就是微浸润癌，超过5mm就是浸润癌。
磨玻璃结节需要手术干预的特征
纯磨玻璃结节（原位癌）一般是贴壁型生长，而浸润性亚型（腺泡型、乳头型、微乳头型、微乳头型或实体型）均可表现为实质性成分，因此纯磨玻璃结节转化为微浸润或者浸润癌，必然伴随着实质性成分的出现。下面的研究也清晰的证实：磨玻璃结节进展到微浸润或者浸润癌，实质性成分是磨玻璃结节进展的唯一高风险因素。
因此对于纯磨玻璃结节（原位癌），自然的进程中只有10%会进一步进展，进展的过程中也必然伴随着实质性成分的出现，进一步讲，如果实质性成分小于5mm,一般不会超过微浸润癌诊断，如果实质性成分大于5mm,可能达到浸润癌诊断。因此，我个人将随访过程中出现实质性成分，纳入可以考虑手术的明确指征。
NCCN指南采用了国际肺癌研究学会（IASLC）推荐的TNM分期系统，IASLC数据库包括1999年至2010年间从16个国家/地区的35个来源机构收集的近10万例新诊断肺癌病例的数据，TNM分期中，T代表原发肿瘤，原位癌为Tis, 随着肿瘤直径的增大，分为T1-T4不等，其中对于磨玻璃结节的T分期，计算的是磨玻璃结节中实质性成分的直径，而不是整个磨玻璃结节的直径，同样也证实了实性成分出现和大小的临床意义。
原位癌和微浸润癌的预后
TNM分期中原位癌为TisN0M0,为0期。微浸润癌T1miN0M0 为1A1期，1cm以内的浸润癌同样为1A1期，但是微浸润癌和1cm以内的浸润癌预后是不一样的。下面这个相关研究统计了1524例其中412例原位癌，675例微浸润癌和437例IA1期（1cm之内的浸润癌）浸润癌。统计发现原位癌和微浸润癌的5年生存率是100%，并且没有患者复发和肿瘤相关的死亡。但是IA1期浸润癌中出现8例复发和转移，其中3例死亡。因此研究认为微浸润癌和原位癌预后一样，都明显优于IA1期浸润癌，因此建议将微浸润癌也归为0期肿瘤。结合相关文献，原位癌和微浸润癌复发和转移是罕见的，5年生存率100%，因此我们认为是治愈。
（图中原位癌AIS和微浸润癌MIA是上面的蓝线，术后都是100%长期生存）
原位癌的特征总结
综上所述，我认为原位癌表现为纯磨玻璃结节，具有惰性和极其缓慢的生长特征，在长期的随访过程中，仅仅只有10%的纯磨玻璃结节可能进展为微浸润癌或者浸润癌，即使处于进展期的原位癌，体积倍增时间也在800-1200天左右。因此每6-12个月复查一次是安全而且辐射剂量也是可以接受的。如果随访过程中，没有形态和大小的变化，可以不用处理，定期复查。如果复查过程中，磨玻璃结节中出现了实质性成分，这是原位癌进展成为微浸润癌或者浸润癌的必然过程和规律，一旦出现实质性成分，那就可以考虑手术。我认为原位癌阶段没有必要手术，主张对微浸润癌阶段进行手术治疗。无论是原位癌阶段还是微浸润阶段，通过手术，都能达到100%的长期生存，不会出现复发和转移，临床达到完全治愈。
伍宁科普文章视频荟萃
伍宁门诊入院指南-如何找复旦大学附属华山医院胸外科伍宁医生挂号就诊？
伍宁门诊入院指南-入院须知：复旦大学附属华山医院胸外科伍宁主任组患者入院准备事项
伍宁说肺结节概述-原位癌的形态特征、进展规律、手术干预时机和预后
伍宁说肺结节概述-肺结节增长速度是多快，6个月随访会不会急剧增大耽误治疗
伍宁说肺结节概述-磨玻璃结节都是肺癌么，磨玻璃结节是怎样进展的，该怎样选择手术时机呢？
伍宁说肺结节检查-胸部CT的种种：辐射剂量，增强CT，薄层和PET/CT选择
伍宁说肺结节检查-网上图文会诊必读，怎么用手机将CT图像完美拍下来，清晰显示肺部组织和小结节特征
伍宁说肺结节手术-外科手术前需要停用或者调整药物（含中草药）须知
伍宁说肺结节手术-肺叶肺段和楔形切除损伤多少肺组织和肺功能，术后能恢复多少？
伍宁说肺结节手术-肺结节手术肺切缘和胸膜侵犯的测量和临床意义
伍宁说肺结节手术-楔形切除，肺段切除和肺叶切除三种手术方式的优缺点和应用
伍宁说肺结节手术-肺结节有多少比例会消失，手术前需要消炎治疗么?
伍宁说肺结节手术-磨玻璃结节进展形成的微浸润腺癌，是手术可以完全治愈的最后一道防线
伍宁说肺结节治疗-肺癌靶向治疗是什么？什么情况下需要靶向治疗？
伍宁说肺结节预后-得了肺癌能活多久之一 肺癌TNM分期和肺癌预后
伍宁说肺结节预后-得了肺癌能活多久系列之二，磨玻璃结节预后好于同分期实性结节
伍宁说肺结节预后-得了肺癌能活多久系列之三，手把手教你看懂病理报告中的生存密码
伍宁说肺结节案例-233 多发肺结节：左肺5个结节一次切除，其中四个微浸润腺癌，一个原位癌
伍宁，副主任医师，副教授，医学博士。上海市医学会胸外科分会会员；上海市医师学会胸外科分会会员；中国抗癌协会肿瘤围术期整合康复专委会会员；上海市抗癌协会肿瘤营养学分会会员。2009年毕业于复旦大学医学院，2018-2019年美国匹斯堡大学医学中心(Universityof Pittsburgh Medical Center)访问学者。2020/2-2020/4月赴武汉华中科技大学同济医学院附属同济医院光谷院区重症监护室参与新冠肺炎危重症患者抢救工作，通过有创呼吸机和ECMO等设备，成功救治众多极危重症患者。参编《单操作孔胸腔镜肺叶肺段切除手术图谱/复旦大学出版社》、《肺部小结节诊断与治疗/人民卫生出版社》等专业著作。主持和参与上海市卫生和健康委员会、国家基金委课题多项。发表SCI论著10余篇。
擅长鉴别肺部结节和肺磨玻璃结节良恶性，判断肺结节所处的阶段（腺瘤样增生-原位腺癌-微浸润癌-浸润腺癌），制定随访计划和精准选择手术时机；最早开展肺小结节术前精准定位技术并应用于临床，同步开展肺结节立体定位肺段/亚肺段微创手术，肺叶切除和多级淋巴结彻底清扫手术，尤其擅长多发结节微创手术治疗（一次手术切除多肺叶结节/一次手术切除双侧肺多发结节），位置差结节（位置深/靠近肺门/靠近血管）的保留肺组织的微创手术。组建多学科门诊开展复杂肺癌联合放化疗免疫治疗以及靶向治疗立体综合治疗，反复耐药后多学科综合治疗。
专家门诊：周五上午，华山医院总院(上海市静安区乌鲁木齐中路12号) 门诊4楼32诊室。周三下午，华山医院浦东院区（浦东新区红枫路525号），E48诊室。特需门诊时间：周一下午，华山医院宝山院区(上海市宝山区陆翔路108号，地铁顾村公园站）门诊3楼343诊室。
本文是伍宁版权所有，未经授权请勿转载。 本文仅供健康科普使用，不能做为诊断、治疗的依据，请谨慎参阅
发表于：2021-10-28
收藏
已收藏
