激光在女性阴道年轻化治疗中的研究进展

摘要 女性阴道正常组织结构及功能常因妊娠、经阴道分娩、年龄增长、雌激素分泌不足等的原因而改变，对女性生理及心理造成巨大影响。对于恢复阴道正常结构与功能的治疗，我们称之为阴道年轻化治疗。常见的阴道年轻化治疗包括盆底肌锻炼、生物电、药物治疗、射频及手术治疗等，但存在疗效欠佳、副作用大、易复发、恢复时间长等缺点。近年来，国内外大量等研究发现，经阴道激光可以刺激阴道胶原蛋白及弹力纤维增生、促进血管生成，从而达到紧缩阴道及改善阴道微环境的作用。现从作用机制、临床疗效及组织学等方面对经阴道激光在女性阴道年轻化治疗的研究进展作一综述。

关键词：CO2激光；铒激光；阴道松弛；围绝经期泌尿生殖综合征；尿失禁；组织学

发病机制

阴道松弛综合征（vaginal relaxation syndrome ，VRS)和围绝经期泌尿生殖综合征（genitourinary syndrome of menopause，GSM）是影响女性阴道健康及性生活满意度最重要的原因。国外调查显示，48%的经阴道分娩女性存在外阴阴道松弛^[1]。妊娠过程中，子宫增大、腹腔压力增高、激素的变化是引起盆底肌肉松弛的重要原因；分娩过程又不同程度的损伤盆底支持组织，如神经、肌肉、韧带等，引起盆底肌肉萎缩、纤维化；随着年龄的增长，女性的阴道口、阴道壁松弛逐渐松弛，最终导致阴道松弛的产生^[2]。绝经期及绝经后，卵巢萎缩分泌雌激素骤减，阴道粘膜上皮变薄、胶原蛋白变性、血流减少^[3]，阴道粘膜结构发生巨大改变，引起围绝经期泌尿生殖综合征。据调查，GSM可影响约50%的绝经后妇女，对女性生活质量和性功能产生显著影响。^[4] 2014年GSM已被公认成为替代外阴阴道萎缩（vulvovaginal atrophy，VVA）的新术语，较VVA相比GSM不仅包括阴道干涩、瘙痒、性交困难、性交疼痛等生殖器及性功能症状，还包括尿失禁、排尿困难、反复尿路感染等泌尿系症状^[5]。

治疗现状

阴道年轻化治疗旨在恢复女性阴道结构与功能至最佳状态^[6]，针对阴道松弛常见的治疗有盆底肌锻炼、生物电及阴道紧缩术等，然而盆底肌锻炼、生物电治疗效果欠佳，阴道紧缩术虽效果佳、维持时间长，但其术后疤痕增生、感觉障碍等风险不容忽略，误工期长、术后性生活禁止时间长等原因也影响着女性的选择。激素替代治疗是GSM的标准治疗方法，常包括口服全身激素及局部应用低剂量雌激素制剂，激素治疗患者依从性差且停药易复发，雌激素的应用可能与乳腺癌的复发相关，一部分女性存在使用禁忌，阴道润滑剂、保湿剂等也只能短期缓解阴道干燥等症状^[7-10]。近年来，经阴道激光因其效果明显、不良反应少、无误工期等原因，在阴道年轻化治疗中开辟了新的市场。据文献报道，北美地区近年来经阴道激光治疗量每年增长26%^[11]。目前常用的经阴道激光有饵(Erbium：YAG)点阵激光及微剥脱点阵CO2激光两种。

激光概述

激光用于治疗宫颈及阴道疾病已逾50年^[12]，2000年Claudia Pidal博士和同他的同事首次将饵(Erbium：YAG)激光用于阴道组织的治疗中，许多患者反馈激光治疗后感到阴道收紧，性快感增加^[13]。这一发现为激光在阴道年轻化治疗中开辟了新的研究方向。

饵(Erbium：YAG)点阵激光是一种波长2940 nm的固态激光，其波长正好位于水的最高吸收峰值，在非剥脱SMOOTH模式下可以同时控制能量和脉冲宽度，从而在降低能量时延长脉冲持续时间，实现约100μm的深度热效应而不剥脱浅层粘膜组织^[14]；治疗时在阴道黏膜深层的温度可以达到60℃～63℃，这个温度下胶原蛋白分子间的交联被破坏，引起胶原蛋白即刻收缩；其热效应仍持续贯穿胶原重塑和新胶原生成的过程，从而恢复阴道组织的紧致度和弹性^{[15, 16]}。微剥脱点阵CO2激光为波长10600nm的气体激光，通过产生阵列样的微光束，作用于阴道黏膜穿透至真皮层，瞬间汽化组织，形成多个柱形结构的微小热损伤区，其热损伤使胶原蛋白立即收缩，同时诱导热休克反应，产生热休克蛋白(HSP)，HSP70在转化生长因子β（TGF-β）的表达中发挥重要作用，TGF-β是炎症反应、纤维生成过程的关键因子，从而诱导阴道黏膜成纤维细胞启动炎症愈合级联，合成新的胶原及细胞外基质^{[12, 17, 18]}。

激光在阴道年轻化中的应用

在国内的一项对照研究中，铒激光与生物反馈刺激仪相比，激光治疗后盆底肌肉评估达标率100%，患者满意度高，并有两例轻度压力性尿失禁因激光治疗而愈^[19]。 韩国学者Lee^[20]使用铒激光治疗阴道松弛症，治疗结束2个月后随访结果显示：与治疗前基线水平相比阴道最大收缩压（p ＜0.01）、阴道平均收缩压（p ＜0.05）显著改善；其中76.6%的伴侣对患者阴道紧致度的提高感到满意，70%的患者主观评估性生活满意度有所提升；3例患者有阴道轻度烧灼感，均在术后24-48h内自行消失，无严重不良事件发生。国内张鸿等^[21]在2015 年 1 月～ 2017 年 8 月期间对200例产后阴道松弛患者进行对照性研究中，研究组使用以色列飞顿 Femilift 私密激光仪治疗2-3次，每次间隔6周,对照组采用改良后壁阴道修补术治疗，结果显示CO2激光治疗后阴道粘膜弹性、分泌物类型及粘稠度、阴道粘膜上皮、阴道湿润度及阴道健康指数评分均显著高于对照组（P＜0.05）。

Gaspar等^[9]人的一项队列对照研究中，在铒激光和局部雌三醇分别治疗25例GSM患者8周后，18个月长期随访显示，激光治疗对于GSM症状改善更明显效果更持久，激光治疗可以刺激阴道粘膜血管增生、增加细胞外基质，而雌三醇治疗仅增加了阴道上皮细胞中的糖原水平。Gambacciani等^[22]的研究也表明铒激光治疗GSM较局部雌激素效果更显著更持久，仅8例患者（3.9%）认为激光治疗对减轻GSM症状无效，73.6%的患者（n=151）有效期为12-18个月， 5名患者（2.4%）在最后一次使用铒激光治疗24个月后仍感到满意，治疗过程中无不良事件发生。在Perino及其同事的研究中^[23]，48名患有VVA症状的绝经后女性完成了3次co2激光治疗， 治疗后30天的随访显示患者VVA症状（阴道干燥、灼热、瘙痒和性交困难等）有显著改善（p＜0.0001），91.7%的患者表示对治疗满意或非常满意，生活质量显著提高，治疗期间未见不良反应。在另一项研究中，对49名经局部雌激素治疗无效的VVA患者完成了3次微剥脱点阵CO2激光治疗， 12周随访显示患者VVA症状明显改善，阴道健康评分指数（Vaginal Health Score Index ，VHIS）显著提高（p ＜0.001）；42名女性（84%）对激光治疗过程感到满意，首次激光治疗时感到轻微不适，主要是由于探头的插入及在阴道内移动造成，其后的治疗过程无不适，研究期间未出现感染、症状加重等不良事件^[24]。有研究表明随着年龄增长及更年期时雌激素减少，女性阴道皱襞逐渐消失，性交时摩擦减少性敏感度下降，CO2激光治疗可恢复阴道粘膜皱襞，从而改善性功能^[25]。Salvatore等人^[4]的研究显示，无论在心理或生理方面，患者的VVA症状及生活质量评估均有显著改善，对性生活的总体满意度也显著提高。

组织学改变

Zerbinati等人分析了50名绝经后妇女经CO2激光治疗前后的阴道粘膜样本，组织学显示co2激光治疗后患者阴道粘膜鳞状复层上皮厚度增加，基底层排列更紧密，上皮细胞中的糖原水平增加，上皮表面出现大量富含糖原的脱落细胞，在固有层结缔组织中检测到活性成纤维细胞，电镜下可见成纤维细胞内粗面内质网扩张、囊泡充盈及发达的高尔基体，这些超微结构特征与新生的细胞外基质分子密切相关，新生的细胞外基质分子包括胶原纤维和无定型基质^[26]。对经铒激光治疗后的离体阴道标本分析结果显示阴道粘膜上皮增厚，糖原含量增加，基底层出现乳突结构，阴道粘膜可见新生弹性纤维、丰富的毛细血管及大量活性成纤维细胞，深层组织胶原纤维分布均匀，胶原骨架微结构恢复^[16]。

胶原蛋白及弹性蛋白是阴道组织产生生物力学的重要组成部分^[12]，阴道组织增厚、胶原纤维增生使阴道达到紧缩效果。乳酸杆菌通过分解糖原，产生乳酸降低PH降低，维持阴道内菌群平衡，激光治疗后上皮内糖原增多有利于阴道微环境恢复。Athanasiou等人的研究证明CO2激光治疗有助于改善绝经后女性的阴道健康，使阴道菌群恢复到绝经前状态^[27]。阴道粘膜血管增多、血流量增加，粘液分泌增多，与阴道干燥、脆弱易出血等症状缓解相关。

讨论与展望

因本文旨在探讨激光治疗在恢复女性正常阴道结构及功能方面的研究进展，故而对于其在改善尿失禁方面的作用较少提及。目前暂没有铒激光与CO2激光的对照研究，无法对比两种激光的疗效差异。有研究发现，与铒激光相比，CO2激光治疗后阴道烧灼、瘀斑等不良事件发生较少，这与其凝血作用相关^[12]。两种激光治疗均无严重不良事件发生，术后不适多在数小时至数天内可自行缓解，未见长期不良反应。

目前对于激光治疗阴道松弛征的研究较少，且这些研究主要依靠患者满意度及主观感觉等，现阶段尚不存在用于测量阴道松弛程度的标准化仪器，研究缺乏客观测量方法，其可信度有待商榷。激光治疗使阴道粘膜胶原纤维收缩、重塑，以达到紧缩的效果，但阴道松弛的根本原因在于盆底支持结构受损、肌肉萎缩，激光治疗可能仅对轻中度阴道松弛症有效。尽管国外一些小规模研究证明了激光治疗GSM的有效性和相对安全性, 并从组织学层面提出依据，但目前大多数研究随访至12周，长期随访较少，对阴道组织和邻近神经、血管、膀胱、直肠等的长期影响尚不清楚，因此还需大规模随机对照研究来评估激光治疗的长期效果及安全性。阴道激光的不规范使用也将使评估长期影响变得困难，治疗时激光功率设置、治疗次数和治疗间隔应进行持续评估，以确定规范的治疗方案。激光治疗效果持续时间有限，患者选择再次接受治疗的可能性大，因此反复激光治疗对于盆底组织、器官的影响还需进一步确认。这些可能会在女性日后接受相关盆底手术时，对术中解剖及治疗结果产生影响。

激光能改善阴道松弛，有效缓解围绝经期女性的阴道干燥、瘙痒、性交困难等症状，提高患者生活质量及性生活满意度。在女性阴道年轻化治疗中，经阴道激光是一种非常有前景的治疗方案。激光治疗重度阴道松弛症效果虽有限，但对于轻中度阴道松弛症及阴道紧缩术后的维持治疗，可能是一种有效的治疗手段。因激素与乳腺癌复发存在不确定性，激光为有乳腺癌病史及有雌激素药物禁忌症的GSM 患者提供了一种有效的替代治疗方案^[28]。有研究报道，GSM治疗中激光与激素的联合使用效果显著^[29]。这些都需要进一步的研究去验证。

随着女性性意识的解放，主动寻求阴道年轻化治疗的女性急剧增多。激光治疗与传统方法相比具有快速、无痛、微创、耐受性好等优点，其操作过程简单易学，便于推广，现已应用于国内市场，需求逐年扩增，但目前国内仅有5例激光治疗阴道松弛的研究报告，对于 GSM的激光治疗研究近乎空白，急需大规模随机对照试验、安慰剂对照研究等证明其临床安全性和有效性。

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