女性心血管疾病的特性

心血管病做为人类疾病死亡的首要原因，女性也不例外。既往临床所见后天性心血管疾患，男性似乎多于女性；但近些年来，研究显示：女性后天性心脏病、缺血性心脏病发病率更高，特别是老年人；且造成了更高的死亡率。

心血管疾病的发病与性别中度相关，但与年龄相关的心血管事件与性别无关。由于传统观念的影响，女性很少接受到预防性的治疗。

一.临床疾病谱的特性和不同点

㈠女性高血压病虽然没有男性多见，但围绝经期及其以后起病的高血压明显多于男性。临床中人们多只注重绝经期后女性高血压诊治，其实，在50岁以前，这类危险人群，就有多种高血压征象；只是血压数值不高而已。这些人40岁左右就会开始出现阵发性眩晕、心悸等症状，测量血压，多在正常范围，监测心电图多在正常范围，偶有早搏和心动过速，也可出现ST-T改变；临床示：β受体高敏症，有心前区不适等表现，有时也无其它有关临床表现。由于传统观念的影响，不足以引起临床重视。这些人随着年龄的增长，绝经期的到来；有关高血压，头晕、头痛、心悸、疲乏、失眠等，临床有时心律失常发作增加或加重，临床或患者也多考虑绝经期综合征。

㈡尽管很早以前就认识到女性首发缺血性心脏病（IHD）的平均年龄比男性晚约10年，一般都发生在绝经后。但是，关于终生患IHD的风险，女性和男性基本相同；女性绝经会是患病风险增加2～3倍。这是人们推测：这种性别与相关的患病年龄差异反映了雌激素对于女性所带来的绝经前保护作用。然而，绝经前年轻女性若患AMI（急性心肌梗死）相对于同年龄的男性，其死亡率明显高于男性。

动脉粥样硬化的进展较为缓慢，患者通常多年没有特殊症状和感觉。这是因为动脉血管随着内膜增生而不断向外扩张从而避免斑块侵占血管腔的重塑而出现的代偿能力造成的。但是，当斑块负荷超过血管的重塑能力时，管腔狭窄就出现了。如果没有加以干涉，动脉粥样硬化将会逐渐进展导致官腔狭窄不断加重直至阻断血流，这时患者开始出现典型的心绞痛。有时冠心病的首发表现是AMI、UA（不稳定性心绞痛）甚至猝死。这些病例中，动脉粥样硬化狭窄的程度往往不足50%。导致这种情况的原因是斑块表面纤维帽的破裂或动脉内膜溃疡，是脂质内核溶于血液中；从而导致血小板活化、凝血酶产生，血栓形成。女性特别是年轻女性因内膜溃疡导致AMI的概率是男性及老年女性的二倍。男性动脉粥样硬化性斑块多为致密的纤维性斑块，而女性更多的是细胞纤维性斑块。

㈢.动脉粥样硬化进程中另一个性别差异是女性激素，其在血管反应、炎症反应和血栓形成等病理生理过程中都会造成影响。具研究女性冠状动脉直径通常小于男性，但服用雄性激素的女性，其冠状动脉直径大于同龄对照组女性。早已发现到，绝经期前女性患冠心病的风险较低，而雌激素被认为是最可能的原因。但性激素对心脏和血管的效应尚有待确定。此外，基因多态性可能也与冠心病发展过程中的性别有关。男、女性内皮功能和凝血系统也存在差异（女性纤维蛋白原及凝血因子VII水平高于男性）。近年来，微血管功能障碍也在围绝经期和绝经期后女性多见，围绝经期及绝经期后女性激素水平下降导致血管舒张功能受损和收缩功能增强；其共同促进了绝经期后女性缺血性心脏病的发生和发展。

㈣.应激性心肌病是一种特殊的心肌病，又叫“心尖部气球样综合征”。绝大多数见于绝经期后，患者通常于遭受重大情感刺激或躯体创伤后出现胸痛症状伴心电图胸前导联ST段抬高、心肌损伤标志物升高（轻度升高）、超声心动图或左心室造影提示心尖部运动消失及气球样扩张；冠状动脉血管造影一般为正常。应激性心肌病的病因及其高发于女性的原因尚不清楚，应激状态下儿茶酚胺的释放可能有关。其预后良好。

㈤.心脏瓣膜病，由于现存人群年龄的增高，动脉粥样硬化和风湿免疫性疾病的增加，心脏瓣膜病也日趋增多。风湿性心脏病多见于女性。虽然，由于抗菌素的大量应用和发展，急性风湿热及风湿性心脏病已少见；但临床显露的风湿性心脏瓣膜病还是比较多的且女性多于男性。

二.女性心血管危险因素的变化和性别差异：

65岁以上的女性由于绝经和动脉粥样硬化的形成和发展，大多数都有高血压。其高血压相关的心血管疾病风险随年龄增长而逐渐升高，临床观察适时的降压治疗可以降低这方面的风险。关注危险因素的增加和不典型症状的出现，在女性更重要。

㈠.糖尿病在老年人群中女性多于男性，对心血管的影响以及患冠心病的风险显著升高；其患AMI死亡率更高，明显高于男性。糖尿病与心力衰竭的进展也密切相关。

㈡.女性血脂成分受绝经状态影响很大，绝经前女性较男性低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平更低而高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）水平更高；随着年龄的增长LDL-C水平逐渐升高而HDL-C水平逐渐下降，导致患冠心病的风险升高。对于女性而言：HDL-C水平与患动脉粥样硬化和冠心病风险有很高的相关性，而总胆固醇（TC）和LDL-C预测价值较低。另外，甘油三酯（TG）是一个很强的冠心病独立预测因素，尤其在老年女性中。

㈢.吸烟可加重炎症反应，促进血栓形成、增加体重、对抗雌激素效应、对血脂水平产生不良影响。据报道女性吸烟者罹患AMI的风险是非吸烟者的6～9倍。临床观察多有所见。由于社会的发展和环境的影响，女性吸烟不断增多。

㈣.肥胖与代谢综合征：女性进入中老年，多存在肥胖和超重。对于女性而言，肥胖和体脂分布异常（腹部脂肪堆积）是冠心病的独立危险因素。腹部脂肪堆积导致高血压、糖尿病、高三酰甘油血症等代谢综合征因素患病风险增高。肥胖与C-反应蛋白(CRP)水平升高有关，在女性更加显著。

㈤.体能下降也是心血管病危险因素。女性随着年龄的增长，体能下降较男性更为明显。这进一步增加了超重及糖尿病、高血压、脑血管病的发病。还有，绝经后雌激素产生的减少导致腹部脂肪堆积，进一步增加了冠心病的发病风险。年老体能水平的下降明显增加了心血管疾病的风险。

三.临床表现中的性别差异和女性特点

由于病理生理过程中的差异，女性通常有不同于男性的临床表现；这一现象在患有糖尿病的女性中尤为明显。相比于男性，女性出现临床症状的年龄要迟5～10年，并且往往会出现更多的合并症。因此，一旦确诊为冠心病，女性患者的预后往往会比男性更差。

㈠.女性同男性一样可出现胸骨后疼痛、劳累性呼吸困难休息后可减轻或缓解，这些症状在老年女性更为多见。

㈡.女性尚可出现不典型胸痛、气短、颈肩上肢痛、出汗、恶心、 呕吐、嗳气等症状。

㈢.女性更易出现诸如胸闷、“胸部发憋、发紧”、头重脚轻、乏力等不确切的症状需要仔细的询问病史，女性更易在休息状态下、睡眠中及精神紧张时出现症状和发病。

㈣.女性更易在无任何前驱症状的情况下突然发病甚至发生心脏性猝死。

四. 诊断评估中的性别差异

㈠.心电图运动试验；心电图运动试验适用于基础心电图正常可耐受中、高强度运动的女性。通常以心电图ST段压低或抬高≥1mm为异常。一般来说，心电图运动试验的敏感性和特异性较其它检查低；这一点在女性尤为明显。这可能也与女性无法完成更高的运动量有关。

㈡.超声心动图负荷试验：超声心动图负荷试验较负荷心肌灌注显像检查的特异性更高而敏感性较低，因为室壁运动异常往往较心肌灌注异常出现较晚。但是超声心动图负荷试验无辐射、成本低且可同时评估左心室功能和心脏结构等优点,相比于心电图负荷试验，超声心动图负荷试验是评估心血管疾病中危患者患病风险的高性价比手段，应列为一线冠心病筛查和诊断方法。

㈢.负荷心肌灌注显像

单光子发射计算机体层显像(SPECT)是比心电图负荷试验敏感性和特异性更强的一项检查,常被用于女性冠心病风险的评估。其心肌灌注异常通常较心电图改变和心脏超声室壁运动异常出现更早，适合各种年龄和性别的心肌缺血检查与筛选。对于无法运动或运动无法达到目标心率者，可采用腺苷或双嘧达莫药物负荷试验。另外，女性患者，推荐使用高能同位素^99m锝以减少后前位和侧位成像时软组织（乳房和肥胖）对放射线的衰减造成的失真并提高检查结果的特异性。但SPECT检查对于女性有一影响：由于女性心脏体积一般较小，SPECT有限的空间分辨率可能导致小范围的低灌注被遗漏。

㈣.磁共振成像（MRI）

MRI可以评估心内膜下缺血、精确测量左心室功能和质量及评估心肌以及心血管系统结构等能力，是一项发展中的检查项目。MRI提供了最佳的空间和时间分辨率，这一点被认为对于女性患者的检查尤其有利。其它优势包括可通过识别代谢异常而寻找缺血迹象，其是通过可识别不同区域的高能磷酸键及其代谢产物的磁共振频谱学手段实现的。MRI有时可检测到左心导管检查无明显冠心病征象的女性患者而MRI频谱学检测不同区域高能磷酸键的代谢情况异常提示微血管功能异常 。

㈤.心血管计算机体层摄像(CT)

心脏大血管CT检查不断发展和进步,使心血管诊疗有了很大的帮助和提高 ,多层多排螺旋CT（MSCT/MDCT）在心血管主要用于以下几个方面：

1.症状性冠状动脉粥样硬化性心脏病患者的检测（特别适合老年女性）:⑴造影前中高度怀疑冠心病可能和不典型心电图表现（无法进行运动试验）。⑵不典型运动试验、灌注成像、负荷超声阳性结果。⑶对新发心力衰竭患者评估冠状动脉以明确病因。

2. 冠状动脉异常：⑴在心脏瓣膜手术或非心脏大手术前排除冠状动脉粥样硬化性心脏病。⑵PCI后复发性胸痛但支架内再狭窄概率低的患者或大支架植入术后者（≥3mm）。⑶冠状动脉旁路移植术后。

3.急性胸痛：⑴心电图非ST段抬高型和肌钙蛋白阴性。⑵怀疑有可能发生主动脉夹层、肺动脉栓塞、阻塞性冠状动脉粥样硬化性心脏病的排除。

㈥.心脏正电子发射体层成像（PET）

PET评估心肌血流可提供重要的参考价值，这对女性格外有意义。OCT是一种高分辨率成像技术，应用于冠状动脉成像技术的研究，使得图像采集速度更快。它不但可以研究斑块特性、特征，且能识别易损斑块和对易损斑块的评估。随着OCT成像的不断发展，其可为斑块的稳定性提供参考和治疗策略。其通过非侵入性检查诊疗冠心病对女性患者有很大帮助。

CAG是诊断冠心病的金标准，但是在CAG检查中，女性患者常出现轻微变化或无明显病变。另外，在接受CAG检查后女性出现出血、肾衰竭等并发症的概率较男性高。这可能与女性患者发病年龄大、体重较轻、血管直径偏小等因素有关系。因经桡动脉PCI操作患者出血及其它并发症发生率较低，女性患者应多选择经桡动脉途径CAG和PCI。

五.治疗学中的性别差异和女性用药探讨

㈠.阿司匹林：阿司匹林是冠心病患者抗血小板的标准治疗，对65岁以上的老年女性患者能显著降低心肌梗死和卒中风险。但出血风险也同时增加。因而，对女性患者宜应用小剂量，如每日75mg～90mg，同样可以提供有效的心血管保护而不增加出血风险。

㈡.噻吩吡啶类药物：阿司匹林加标准氯吡格雷治疗，不论男女都同样获得显著受益。普拉格雷是新型抗血小板药物，其药代动力学提示较氯吡格雷起效更快，抑制血小板作用更强。但随着临床的应用，其出血几率更高。尤其在高龄、轻体重患者中更易发生，因而女性患者可能获益较小。

㈢.华法令,现在是很少应用的抗凝传统药物。由于它可致胎儿畸形和产前胎儿宫内出血,孕产妇和老年女性应禁忌应用华法令。