泌尿外科微创手术快速康复2

16 为什么需要进行呼吸管理？

对于手术时间长、腹腔镜手术患者及合并肺部疾病的患者采用保护性肺通气策略；麻醉期间避免高浓度吸氧。泌尿外科微创手术麻醉术中呼吸管理以维持有效通气和氧合为目标。对于手术时间长、腹腔镜手术患者及合并肺部疾病的患者采用保护性肺通气策略，其主要措施包括低潮气量（6~8ml/kg预测体重）、呼气末正压通气及肺复张手法。术中应根据呼气末二氧化碳分压调整通气参数，对于特殊体位或腹腔镜手术的患者，呼气末二氧化碳分压并不能如实反映动脉血二氧化碳分压，必要时根据动脉血气水平指导呼吸参数的调节。全麻期间纯氧通气可增加术中及术后肺不张的风险，因此麻醉期间应避免高浓度氧气吸入。对于拟行区域阻滞麻醉、MAC的患者术中也应予以吸氧，必要时进行呼气末二氧化碳监测。

17 手术过程中会不会很冷？

术前评估患者是否存在低体温风险，监测并记录体温，保持患者温暖直至安全转运至手术间。对于全麻手术麻醉时间＞30min的患者，术中进行体温监测并予主动保温至患者体温≥36°C。术中保温的措施应包括但不限于下内容：①提高手术室室温；②患者非手术郎位的物理性保暖；③应用压力暖风毯；④输入液体、腔内冲洗液甚至麻醉吸人气体的加温。手术中维持患者体温＞36℃，有利于患者麻醉复苏，减少刀口感染，减少患者心脑血管并发症的发生率，减少出血的发生率。围手术期常规监测体温，及时处理出现的低体温。术中低体温可增加切口感染风险、诱发凝血功能障碍、影响机体药物代谢、导致麻醉苏醒延迟等。避免术中低体温可降低平均住院时间、减少围手术期心血管事件发生率及死亡率。对于泌尿外科腔内手术，术中通常需要使用大量冲洗液，如使用低温液体，会使患者核心体温迅速下降。因此需特别重视冲洗液的加温。术后监测、记录并维持患者体温≥36°C。

18 如何做好术中的液体治疗？

对于低、中风险手术的患者，采用非限制性补液；对于老年、经治疗后病情稳定的ASA III级患者，推荐使用目标导向的液体管理策略。优化的循环及液体管理是ERAS的重要组成部分。术前液体管理目标是避免使患者处于脱水状态。术中液体治疗的目标是维持体液内环境稳态，避免因液体负荷或灌注不足引起的器官功能障碍。对于低、中风险手术患者，非限制性补液可降低术后PONV的发生率，有利于术后快速康复。对于老年、经治疗后病情稳定的ASA III级患者，推荐使用目标导向的液体管理策略，可适当使用α1肾上腺素能受体激动剂。术后应鼓励患者尽早进食。晶体和胶体均可用于泌尿外科微创手术患者围手术期补液，晶体推荐使用平衡盐溶液。

19 术后到底要不要放置引流管？

泌尿外科微创手术已经在很大程度上减少患者创伤，为患者减少和避免留置引流管提高了可靠的技术保障。目前虽然没有证据表明减少腹腔或腹膜后等各种引流管及导尿管对患者术后恢复具有推动作用，但ERAS理念仍支持在手术相对顺利、创面小、出血少、术后感染率低的情况下可减少或避免各种引流管的留置。

20 术后出现恶心、呕吐怎么办？

恶心、呕吐是术后最常见的不良反应，是引起患者满意度降低和住院天数延长的主要原因。因此术后预防性镇吐也是减少患者应激表现的重要环节，应当减少发生PONV的基线风险因素；中危患者采用1~2种干预措施；高危患者采用联合止吐和多模式止吐策略。术后PONV严重影响患者康复，高风险人群PONV发生率高达80%。推荐使用Apfel简易风险评分预测泌尿外科微创手术患者发生PONV的风险。根据相关风险因素将患者分为低危（0~1个危险因素）、中危（2或3个危险因素）及高危（＞3个危险因素）人群。目前预防PONV最为简单可靠的方式为多模式预防，其中包括非药物预防与药物预防。非药物预防主要通过降低基线风险来减少PONV发生率，具体措施包括：可区域麻醉患者尽量避免全麻、避免使用挥发性麻醉药（优先使用丙泊酚）、避免使用笑气、阿片类药物使用量最小化。五羟色胺拮抗剂仍然被认为是预防术后恶心呕吐的首选药物。对于症状较重的患者，给予小剂量激素（泼尼松、地塞米松）联合使用效果更好。ERAS理念通过术前禁饮时间尽可能缩短、术中充分补液等，术后患者早期进食可以早期促进胃肠道功能恢复，达到一定程度缓解术后胃肠道不适的症状。

21 术后剧烈疼痛怎么办？

疼痛是患者术后最主要的应激因素之一，术后疼痛阻碍患者早期下床活动，阻碍患者咳嗽咳痰，从而容易诱发患者术后肺炎、静脉血栓的发生率，延迟患者肠道功能恢复时间，阻碍外科患者术后康复，影响患者术后生活质量，延长患者出院时间。因此，疼痛治疗是ERAS非常重要的环节。目前术后镇痛首选口服非甾体类镇痛药。建议患者术后2h即开始口服镇痛药物预防镇痛。术后充分镇痛是促进患者早期下床活动的重要保障。

22 如何能促进术后通气？

术后肠麻痹是延缓手术患者出院的一个重要因素，减少术后肠麻痹也是ERAS的一个重要目标。除了早期下床活动外，咀嚼口香糖有益于腹部和胃肠手术患者恢复，荟萃分析发现：与对照组相比，咀嚼口香糖的患者术后排气时间显著提前。这是由于咀嚼口香糖的患者术后肠麻痹症状减轻，尽管如此，咀嚼口香糖组和对照组患者的住院天数并无显著差异。

23 术后什么时候可以开始进食？

加速康复外科特别重视早期饮水进食，建议术后尽快恢复正常饮食摄入。在禁食后的24h内，机体出现胰岛素抵抗效应。但早期进食可减缓此效应有利于恢复肌肉功能促进伤口愈合及减少败血症的发生。术后观察2h，患者麻醉清醒，无恶心、呕吐等症状，即可以饮用温开水或碳水化合物饮品50~10ml，饮用后无不适可继续给子流质饮食如米汤、菜汤等。术后6h开始鼓励半流质饮食。进食内容顺序选择为清流质（以清水为主）→半流质饮食（以粥类和糊类为主）→固体饮食（以米饭、面条、馒头等为主）。建议少食多餐，循序渐进。不建议早期选择牛奶、富油饮食及辛辣食物。同时要注意观察患者是否出现进食后的腹痛、腹胀呕吐等不适症状。

泌尿系结石患者根据结石成分分析结果，选择相应的饮食指导，减少结石复发。如草酸钙结石患者可适当地摄入含钙质的饮食，避免食用菠菜、甘蓝、杏仁、花生、浓茶、土豆及豆制品等富含草酸的食物；不宜多吃巧克力、红茶、酸梅、可乐、啤酒及含维生素C高的食物，如柑橘、柠檬、西红柿及草莓；限制动物蛋白和钠盐的摄人等。尿酸结石患者可进食碱性食品，如粗粮蔬菜水果，适当地摄人鸡蛋和牛奶；避免饮酒，少吃海鲜，不宜食用高嘌呤、高蛋白食物，如虾、凤尾鱼、沙丁鱼、鸡鸭皮、动物内脏等。磷酸钙和碳酸磷灰石结石患者应多吃低钙、低磷食物，禁食豆类、奶类及蛋类，避免食用柑橘类水果、咖啡及乙醇饮料。胱氨酸结石患者可多摄人蔬菜、谷物为主的低蛋白饮食，避免过多食用富含蛋氨酸的食物，如大豆、小麦、鱼、肉、豆类及蘑菇等限制钠盐摄人。

24 术后什么时候可以开始下床活动？

传统泌尿外科围术期观念建议患者长期卧床，不仅增加患者下肢静脉血栓形成的风险，增加术后坠积性肺炎的发生率，还会引起患者术后胃肠道恢复延迟、胰岛素抵抗、肌蛋白丢失、肺功能损害及组织氧合不全等。加速康复外科强调早期下床活动，因其可增加肠蠕动，提高肺活量，降低胸部感染和血栓栓塞的发生风险，加速切口部位的血液循环，促进切口愈合及下肢静脉回流，预防术后深静脉血栓的形成。研究显示术后是否早期下床活动与加速康复外科能否成功并取得满意结果显著相关，

泌尿系结石手术大多数为经自然腔道（输尿管镜、膀胱镜等），手术当天可加强床上翻身及四肢活动，无特殊禁忌术后4h可指导患者床上坐起5~10min，无不适时可将双腿放置床边再坐5~10min，患者无头晕、乏力不适时，护士可陪同床边站立5~10min。活动时均需要做好伤口保护并有家属陪伴，并严密观察患者的病情变化。活动范围按照床上活动、床旁活动、病房活动、病房走廊活动等逐步增加，活动量和时间以患者的主观疲劳度为标准。护士应随时评估患者术后早期下床存在的各种风险，给子预见性护理并实施针对性防范。老年特别是伴有心肺功能障碍的患者，更推荐早期下床活动。但是，对于行特殊手术方式的患者（如经皮肾镜取石、肾实质切开取石术等），过早的活动有可能会增加术后继发性出血的风险，应根据术中情况及患者恢复情况制定个体化方案。

25 术后在病房休息不好怎么办？

通过围手术期心理干预、完善术后镇痛、保证舒适的睡眠环境等手段改善睡眠质量。睡眠障碍是术后患者面临的常见问题。术后睡眠障碍与谵妄、疼痛及围手术期心血管事件等密切相关，严重影响患者的术后康复。术后疼痛、环境因素如护理人员的干扰、光线、噪音等是影响睡眠的重要因素。围手术期心理干预、完善的术后镇痛、舒适的睡眠环境（避免强光、噪音）等措施可有效改善术后睡眠，促进患者快速康复。

26 术后下肢静脉血栓可以预防吗?

下肢深静脉血栓是外科手术最常见，同时又是可以预防的严重手术并发症之一。由于体位摆放、手术时间、术后需要卧床制动等因素，泌尿外科腔道内镜手术患者是下肢深静脉血栓的高危人群，其中经皮肾镜碎石术后下肢深静脉血栓发病率更是高达30%。根据血栓风险评估结果采取预防措施，包括基本预防、物理预防及药物治疗。术后能饮水患者嘱其多饮水，保持体液平衡，防止因体液减少造成血液黏稠，诱发患者术后静脉血栓的形成。通过观看视频、发放踝泵锻炼图解及护士床边指导等方法让患者掌握术后床上运动方法及应用抗栓弹力袜的注意事项。遵医嘱皮下注射抗凝药物的患者，需选择合适的注射部位。首选腹部，推荐选用皮下注射腹部部位定位卡，用药后需观察用药反应，包括有无牙龈、大小便出血，注意观察注射部位有无硬结、瘀斑、疼痛，局部及全身有无过敏反应等。首次注射时间为术前12h，并持续用药至出院。

27 术后留置管道该如何进行护理？

术后管道的放置不但使患者的舒适度下降，也增加了感染的机会。而ERAS的观点是术后患者不常规留置导管，只根据疾病的需要选择性使用，并根据机体康复情况和引流情况及早拔除。泌尿系结石患者根据手术方式的不同，术后可能会留置伤口引流管、肾造瘘管、尿管、双J管。保留尿管期间，按照尿管护理常规进行护理，以减少泌尿系统感染。妥善固定各引流管，避免扭曲、折叠受压，保持引流通畅，防止意外滑脱或拔管，引流袋应低于穿刺点水平。密切观察引流液的量、颜色和性状，及时查看腹部体征及引流管口周围皮肤情况。协助医师做好拔管后切口的护理，保持敷料完好无渗液，观察患者拔管后病情变化，如是否有发热、腹痛等发生。留置双“J”管期间，拍摄腹部平片，确定双“J”管位置，做好相应的留置目的、注意事项等健康指导。

28 术后恢复到什么程度可以出院？

目前认为只要患者恢复固体饮食和胃肠道功能口服镇痛药即可有效止痛，自由活动无其他临床问题，即可出院。完善随访应诊系统，包括电话、微信等，便于对术后30d内回家康复的患者提供最及时的指导。针对加速康复外科患者应加强出院后的随访和监测，通过电话、微信或门诊指导患者对切口及引流管的护理，对可能的并发症应有所预警，建立“绿色通道”，随时满足患者因并发症而再次入院的需求。制定详细的出院指导，在出院之前为患者讲解是降低非计划返院的重要措施。

29 结石患者出院后日常生活中需要注意什么？

（1） 饮食方面 根据结石成分分析结果，选择相应的饮食指导，减少结石复发。嘱惠者多饮水，每日大于2000ml（包括菜汤果汁等）或建议饮水量30ml/（kg·d），达到机械性“内冲洗”的目的。禁止饮浓茶咖啡、酒、饮料等，以免加重泌尿系统的负担；忌烟，忌食辛辣刺激的食物，多食高纤维素、易消化食物及新鲜的果蔬，保持大便通畅防止腹内压增高引起术后创面出血。

（2） 按时服药 根据出院记录按时服用，避免漏服。

（3） 出院携带肾造瘘管的注意事项：对于肾结石部分患者，因病情需要出院后短期内须留置肾造瘘管，患者及家属必须掌握自我护理的方法：①妥善固定肾造瘘管，在变化体位时，避免患侧肾造瘘管受压、扭曲或脱出。肾造瘘管留出足够长度，保证患者翻身时处于正常位置，活动或下床时将引流袋用别针或胶布固定于衣服上，位置低于肾脏，活动前排空引流袋，以免尿液反流引起逆行感染。避免弯腰、剧烈咳嗽等增加腹压的运动；②保持肾造瘘引流通畅，防止导管受压、反折、堵塞。可自上而下的挤压造痿管，促进结石或血块的排出；③保持引流装置的密闭性，防止污染；一旦发生接头（连接）处断开或尿液漏出，应立即更换引流装置；④多饮水，每日2000ml以上，增加尿量起到稀释尿液、冲洗尿路的作用，可促进结石的排出；⑤正确观察尿液的颜色、性质、量，正常的尿液颜色是淡黄色、清亮，尿液若发生异常时，应尽早到医院诊治；⑥肾造瘘口周围每天碘伏棉球消毒1次，淋浴后增加消毒1次。

（4） 双“J”管的注意事项：上尿路结石术后患者出院时需要留置双“J”管，患者在家中应做好自我护理。主要包括：①多饮水，每日2000ml以上，达到“内冲洗”的目的，防止形成结石，阻塞双“J”管；②不要做四肢及腰部同时剧烈伸展动作，不要做突然的下蹲动作及重体力劳动，以防止双“J”管移位或者滑脱；③保持大便通畅，及时排尿，定时排空膀胱，避免腹压增加；④注意观察尿色、尿量的变化，如果出现腰疼痛严重及大量血尿时，要及时就诊；⑤出院患者早期可能会有尿频、尿急等膀胱刺激征，患者应多饮水，口服抗生素和解痉药，可减轻或消除症状；⑥双J管多在出院后2~4周拔出。遵医嘱按期返院复查拔除双“J”管。