化脓性肝脓肿的特点及诊疗进展

引言

化脓性肝脓肿（pyogenic liver abscess，PLA）是肝内常见感染疾病之一，仅次于病毒性肝炎。是由于化脓性细菌通过各种途径侵入肝脏，引起局部肝脏组织的炎症，从而导致坏死、液化的脓液聚集形成的肝内化脓性感染，脓性灶可呈单发或者多发，发病率较低，有潜在致命性1。随着抗生素的应用及各种诊断技术、治疗方法的普及，其诊治也较以往有所不同，尤其在抗生素应用的周期上存在较大个体化差异。本文经查阅国内外相关文献对PLA的诊治进行综述。

概况

从目前的研究来看，PLA的发病率没有明显的性别、种族、地区性差异，多发于年龄较大者。最近的几年里，世界各地的PLA发病率都在持续的增加，不同地区致病的病原菌构成比有差异2。在中国东北地区，研究显示其发病率在5.7例/10万人3。在美国，其发病率为3.59例/10万人4。目前在中国大陆地区，肺炎克雷伯杆菌是主要致病菌5，而美国则以大肠杆菌为主6。目前临床上有70%左右的PLA无法找到明确感染灶7，可以明确感染灶的病例中，胆源性感染排在首位（胆管手术、胆道结石等）8，血源性感染其次（远处脏器感染引起菌血症）。

诊断

病因及易患因素

在抗生素广泛应用以前，腹腔内化脓性感染（如急性阑尾炎）是本病的常见病因。抗生素广泛应用之后，大多数肝脓肿的感染源仍然无法确定，约占70%左右。其他常见的引起PLA的原因为胆道疾病、门静脉途径及菌血症导致的感染。其中有肝胆恶性肿瘤或者因肝胆恶性肿瘤接受治疗（如经导管动脉化疗栓塞术、射频消融）的患者更容易患该疾病9。糖尿病是本病的易患因素10。

致病菌群

随着病因菌流行病学的不断变化及抗生素使用率的提高，PLA患者的致病菌也在发生改变。多项回顾性研究显示，在中国大陆地区，PLA的常见致病菌群依次为肺炎克雷伯氏杆菌、大肠埃希菌、葡萄球菌等11。欧美国家常见致病菌依次为大肠埃希菌、克雷伯氏杆菌、肠球菌等1。糖尿病患者的致病菌中肺炎克雷伯氏杆菌更常见7。

临床表现

PLA的临床表现缺乏特异性，发热是最常见的症状，其余的症状有寒战、腹部疼痛、乏力、恶心、呕吐、体重减轻、咳嗽、腹胀、黄疸等，其中糖尿病病人发热及体重减轻症状更突出12。有些病人在疾病早期未能引起重视，从而导致延误诊治，往往就诊时会伴有容量不足，甚至休克的表现。如果脓肿靠近膈肌，此类患者会出现顽固性呃逆、胸痛等症状，甚至会出现反应性胸水，引起胸腔积液。

辅助检查

血液学检查中，较常见的是白细胞计数、中性粒细胞比值升高，大部分患者有C反应蛋白、血沉、降钙素原的升高，部分患者有谷丙转氨酶、谷草转氨酶的升高。因为糖尿病是易患因素，建议常规行血糖测定。

影像学检查是诊断PLA的主要手段，同时可结合细菌性检查。B超和CT是诊断肝脓肿的常用手段，有研究报道CT的敏感性高于B超13。有CT禁忌的可以选择MRI，影像学下穿刺引流或活检也是重要辅助诊断手段。由于B超检查的经济性和方便性，建议B超作为诊断PLA的首要影像学检查，临床上应该根据的实际情况选择相应检查。B超除了辅助诊断外，还可以辅助治疗。PLA好发于肝右叶，多为单发，亦可多发。在病情的不同阶段，B超下病灶可以表现为实性占位、囊性及混合型等表现。

同时应当注意PLA导致的转移性感染，也可辅助诊断。在亚洲人群中，尤其是肺炎克雷伯氏杆菌为致病菌的病例中，有伴发眼内炎、脑膜炎及其他肝外感染的病例报道。

治疗

抗生素治疗是PLA的基础治疗，其他的手段包括介入治疗（经皮穿刺多次抽液或置管引流），手术治疗。根据患者就诊时的一般情况，脓肿的位置、大小、状态，以及抗生素应用的效果，患者的预期等因素制定个体化治疗方案。

抗生素治疗

所有拟诊断PLA的患者在留取细菌学检查样本后应立即开始抗生素治疗，抗生素的初始选择以单药为主，三代/四代头孢、喹诺酮类、派拉西林他唑巴坦、氨基糖苷类抗生素都可以作为单药选择1。在菌血症或者出现低血压症状的患者，建议采取联合用药。在克雷伯氏杆菌致病的重症患者中，建议使用β-内酰胺类抗生素联合氨基糖苷类抗生素联合治疗14。碳青霉烯类抗生素可用于因产ESBL细菌致病的患者。碳青霉烯类抗生素的应用已经证实较其他抗生素可降低死亡率15。治疗过程中需积极处理相关并发症，如果有糖尿病，需严格控制血糖。

治疗过程中需定期监测血常规、CRP、PCT等血液指标的变化，可监测B超下脓肿变化，用于评估治疗效果，并指导抗生素的降阶梯级及停用。抗生素的使用周期上仍然有较大的个体化差异，中国大陆地区有建议静脉加口服的周期在4-5周11。中国台湾地区的一些研究建议3周静脉治疗后序贯1-2月的口服治疗13。美国的一些调查显示静脉治疗2-3周后序贯1-2周的口服治疗16。

介入治疗

介入治疗主要是通过在B超引导下多次抽液或穿刺后置管引流，两种治疗的有效率相当。介入治疗因操作简单，舒适性高，较为经济，可以有效缩短住院天数而被广泛应用。如果患者有以下情况，建议置管引流：抗感染及抽液治疗48-72小时后仍有发热；脓肿直径大于6cm；有破溃风险13。介入治疗的前提是B超提示脓肿液化，同时患者可耐受，无出血风险等禁忌。置管引流后，患者症状缓解，引流量持续每日小于10ml后可考虑拔管11。

手术治疗

在抗生素治疗及介入治疗无效的情况或者患者合并腹腔疾病的情况下需考虑手术治疗。传统的手术治疗的方式主要包括开腹肝脓肿引流或切除术。腹腔镜下脓肿引流术联合抗生素治疗相对传统手术方式创伤较小，治愈率相当17，可根据患者具体情况进行选择。

总结

肝脓肿的发病近些年有上升趋势，随着时间及地区的变化，其主要致病菌不尽相同。临床中需根据患者的基本情况制定个体化治疗方案，从而达到满意的治疗效果。

参考文献

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