与“更年期”聊卵巢

首先声明，之所以称呼更年期，只是为了附和既往习惯，更容易明白；绝无歧视。因为用围绝经期替代更年期，恐怕不是大多数人能够知晓的，所以，把更年期加了引号，指代有围绝经期症状者。

接下来实录一段与有围绝经期症状者的聊天（时间：周二下午，地点：门诊）

这位就诊者，比较有特点，一直站着，不肯就坐（可能是嫌我们诊室的凳子脏，偶尔会遇到这样的就诊者，据以往类似的就诊者说，是怕传染病。也就悉听尊便吧！）

患者：大夫，切子宫，是不是必须切卵巢？

大夫：您是什么情况啊？您切卵巢了？

患者：那个大夫让我切附件，手术后就失眠，手术前一点都不失眠，躺倒就睡。这是不是更年期症状？是不是切除卵巢的原因？

大夫：是，失眠是更年期症状之一。不过，那位大夫为啥让您切除卵巢呢？

患者：我有个囊肿，很小的。

大夫：是卵巢囊肿吧？多大啊？

患者：嗯，很小！

大夫：一边翻阅她的病历，一边说，哦，您的卵巢囊肿3厘米多了。是这个原因建议您切除卵巢的吧！

患者：过去，我一直找你看的，你都没让我手术，那位大夫吓唬我说会恶变，哪有恶变？良性的。

大夫：一边继续翻阅她的病历（子宫3X2cm大，内膜3mm厚，还有个肌瘤7mm大，雌二醇93，孕酮小于0.1），一边说，哦哦，您手术前还有月经吗？

患者：绝经2年了。

大夫：手术前您有没有自汗啊？就是那种，阵发性的、不由自主的出汗，主要是前胸、后背、额头出汗，持续1-2分钟。

患者：啥都正常。啥事都没有。躺倒就睡。现在就是不睡，是不是切除卵巢的原因啊？

大夫：失眠只是更年期症状之一。像您这种情况，手术前卵巢分泌的雌激素还不低于18，切除卵巢后雌激素在短时间内快速下降到18以下，您会有不适的感觉。不过，最常见的是自汗，情绪不稳定。如果因此而思虑过多，就会导致失眠、多梦。

患者：那个大夫为啥还要切除我的卵巢啊？！

大夫：基于我个人的认识推测，大夫之所以建议您切除卵巢，是因为一、绝经后卵巢囊肿恶变的机会较大；二、您的雌激素水平还蛮高（当然是与绝经后正常女性比较的），那么出现问题的可能性就进一步升高。一旦恶变了，大夫给您的帮助就有限了。您明白吗？

患者：我就一个囊肿，为什么要切两个卵巢呢？切一个不行吗？

大夫：当然也可以仅仅切除患侧卵巢，不过，您已经绝经2年了，卵巢也没用了，既然做手术了，还保留一个，不是留下一个再手术的风险啊！

患者：没用！？我咋失眠了？

大夫：当然，不是一点用也没有。所以，绝经后是否切除（正常萎缩的）卵巢，一直存在争议。赞同切除的学者认为，绝经后的卵巢分泌功能非常微弱，都不足以维持月经来潮了，它的使命也就完成了，而卵巢癌的危害非常大，至今卵巢癌患者的5年生存率都不高于30%，既然做妇科手术切除患侧卵巢和子宫，就没有必要再保留另一侧卵巢。相反，反对切除的学者则认为，即使绝经后卵巢分泌功能很微弱，还是有分泌功能的，是有益处的，而卵巢癌的发生率是非常低的，不足以去切除卵巢来预防一个几乎不可能发生的卵巢癌，却还要付出忍受更年期症状的代价。这些，我想大夫都给您谈过，也肯定是征得您同意后切除的，对吧？！那就补充雌激素吧！看您的肝功肾功、血常规凝血像都正常、乳腺甲状腺彩超也没大事，可以口服戊酸雌二醇，每天一片，很快就能改善您的睡眠。如果不切除卵巢和子宫，还不敢给您开这个药呢！

患者：那得吃多久啊？

大夫：十天半月就能改善您的睡眠。

患者：那得一直吃药了？

大夫：睡眠改善了停药也是可以的。

绝经后做妇科手术，是不是一定要切除双侧卵巢，可以说是仁者见仁，智者见智！

过去（上个世纪九十年代以前），别说是绝经后了，就是45岁以后，做妇科手术，尤其是切除子宫者，都顺便切除双侧卵巢输卵管。理由是，45岁以后就接近绝经状态了，没大作用了，担心剩下的卵巢扭转、罹患肿瘤、恶变，又不方便随诊，一旦患病，还要再花更多的医疗费不说，更重要的是还会危及生命安全。当时的医疗条件差，多数病人是乐意接受的。

三十多年过去了，医疗条件改善了，头疼发热也要去三甲医院就诊了，随诊方便了，对美好生活的向往也提高了。对于“顺便”切除卵巢输卵管有不同要求了。

大约十年前，妇科肿瘤大夫达成共识，顺便切除双侧输卵管，有预防卵巢癌的作用。而顺便切除双侧卵巢，则有了不同的声音，认为卵巢正常萎缩过程中，卵巢分泌雌激素越来越少，是一个渐进式的过程，是符合肌体衰老过程的，而人为切除卵巢，尤其是切除双侧卵巢，雌激素水平就会出现“断崖”式下降，肌体难以适应，就会出现症状，尤其是血管舒缩障碍而导致自汗。另外，还会引起外阴阴道萎缩、乳房萎缩，以及皮肤弹性变差、干燥、粗糙，等等。从而诱发自卑、抑郁等心理障碍。因此，妇科内分泌大夫反对所谓的“顺便”切除卵巢。而妇科肿瘤大夫主要思考的是，卵巢肿瘤问题，卵巢肿瘤演变为卵巢癌是一个非常隐匿的过程，极其难以发现，一旦病人感觉到了，百分之七十属于晚期了，百分之七十的卵巢癌患者尽管对化疗敏感，但有百分之七十在半年后产生耐药，并在5年内付出生命代价。尽管卵巢癌发病率很低，一旦患病是非常可怕的，是要冒生命风险的。因此，认为“牺牲”绝经后卵巢，避免这个风险是值得的。

看来，“公说公有理，婆说婆有理”。好在，如今认为卵巢癌的发生与输卵管有关，切除输卵管可以预防卵巢癌，也就没有必要再切除正常萎缩的卵巢了。

现实临床实践过程中，与受术者充分有效沟通，晓以利害，尊重病人选择，才是根本。