偏头痛的针灸治疗

偏头痛为最常见的原发性头痛，偏头痛为全球第5位常见疾病、第7位致残性疾病。偏头痛对患者的生存质量影响很大，其危害主要体现在急性发作期。对偏头痛急性期予以快速止痛、持续止痛，减少本次头痛再发是治疗的主要目的。

针灸治疗急性期偏头痛有效，但其疗效受穴位、针刺时机、针刺工具、针刺方向角度深度、刺激量等多因素影响，其中，穴位为主要因素。

一· 选穴研究现状

针刺治疗偏头痛急性期选穴，呈现出如下特点及规律：①以穴位所属经络分类，则以手、足少阳经穴为主；②以穴位类型分类，则以特定穴为主；③以穴位所在身体的具体部位分类，则以面、头、枕部穴位为主，其中又以头穴为主，多位于偏头痛的头痛好发部位，如颞部、颈枕部等，单用体穴而不用头穴者很少；④以穴位使用的频率分类，排在前10位的依次是风池、太阳、率谷、合谷、百会、头维、太冲、外关、阿是穴、阳陵泉。

从目前取穴相关研究结合临床可以发现，针刺治疗偏头痛急性期可涉及100多个穴位、14条经脉，但绝大多数穴位使用频次不足0.1%，很多穴位更是仅出现1次，使用频次超过10%的穴位只有10余个。这说明对偏头痛急性期的用穴特点及规律的掌握依然不够清晰，尚需深入研究。

1.1 中医传统取穴

（1）局部取穴

偏头痛以头部一侧或两侧某片区域疼痛为主诉，头痛部位或相关部位可能有压痛点、条索状物、痛觉过敏或痛觉超敏。单独局部取穴在临床上并不少见，临床常选头痛部位或头痛周围的经穴及阿是穴。取经穴方面，局部辨经取穴为主要方法。如阳明头痛取头维，少阳头痛取风池、率谷等，巅顶痛取督脉百会、神庭等。选择“头四关穴”（太阳、风池）治疗偏头痛，其即刻、短期和长期疗效均优于口服尼莫地平 组。取非经穴方面，有研究将阿是穴邻点透刺加缠针震颤法与常规针刺及口服散利痛对比，发现阿是穴邻点透刺加缠针震颤法即刻镇痛效果最佳。

（2）辨经取穴

根据头痛部位，结合经络循行路线，进行经络辨证取穴。偏头痛多见颞枕部痛，治疗上多选取少阳经、太阳经穴。基于数据挖掘的偏头痛针刺用穴特点研 究显示，偏头痛针刺经络首选足少阳胆经，无论其穴位数还是用穴频率上均居于首位，其次为手少阳三焦经。此外，手足太阳经、督脉、足厥阴肝经也位居前列。

辨经取穴可分为局部辨经取穴和远端辨经取穴。局部辨经取穴已上述。远端辨经取穴方面，尤其注重四肢部特定穴，如取足少阳胆经输穴、八脉交会穴足临泣，原穴丘墟；手少阳三焦经输穴中渚；手阳明大肠经原穴合谷及足厥阴肝经输穴、原穴太冲等。贾春生等研究发现，电针丘墟穴较电针天枢穴可明显改善视觉模拟评分（VAS）分值，即具有良好的即刻镇痛作用，但是当VAS值转化为临床疗效评估时， 3个试验中心只有1个试验中心得出试验组（电针丘墟）疗效优于对照组（电针天枢）。

除单纯局部辨经取穴、单纯远部辨经取穴外，局部辨经取穴+远部辨经取穴临床更为多见。王麟鹏选用胆经远近配穴，并行透刺强刺激手法，往往在针刺得气后患者即觉头痛缓解；Melchart等针对发作期偏头痛的一项随机对照、双盲临床研究，针刺少阳经穴为主，远近相配，与药物治疗组（舒马曲坦）、安慰剂组对比，结果显示，针刺治疗与舒马曲坦对于偏头痛发作期疗效相当，但不良反应少。局部辨经+远部辨经取穴联合应用疗效多优于单独局部辨经取穴。

（3）辨证取穴

根据经络及穴性进行辨证取穴，常见的如肝阳上亢型加颔厌、悬颅、阳陵泉、行间、丘墟以疏肝解郁，平肝潜阳；痰浊上扰型加上星、丰隆、阴陵泉以化痰降浊；有热加外关、曲池、悬钟；气滞血瘀型加太冲、血海、膈俞、三阴交以活血化瘀通络；肝肾阴虚型加三阴交、太溪滋补肝肾，对偏头痛具有良好的镇痛作用。从临床一些偏头痛急性期针刺优选方案研究来看，辨证取穴对于偏头痛急性期的治疗有积极作用。但这种作用对总体疗效的贡献值还不清晰，缺乏量化评价。

1.2 现代针灸取穴

所谓现代取穴，是与中医传统取穴相对而言，应用现代医学理论方法取穴的一种方法。

（1）依据西医解剖理论取穴

主要包括扳机点及反阿是穴的应用。扳机点或激痛点（myofascial trigger point，MTrP）即骨骼肌内可触及的局部高度敏感的压痛点^［14］。偏头痛患者多在颞肌、斜方肌、胸锁乳突肌存在痛点或触觉敏感点。研究^［15］发现偏头痛同侧头颈部激痛点或许是影响偏头痛发生、持续的一个重要因素；Giamberardino等研究认为颈部激痛点可能会提高中央感觉神经的敏感程度。这类研究为基于MTrP针刺治疗偏头痛急性期提供了理论依据。撇开中医阿是穴不谈，针刺MTrP治疗偏头痛的临床报告基本空白。虽然有少量小数据报道激痛点注射对偏头痛的治疗有效，但Ashkenazi等的系统综述说明此类治疗没有大数据证明疗效，且操作规范得不到统一，更关键的是并没有将激痛点注射与外周神经阻滞区分开。

（2）根据发病机制取穴

根据偏头痛急性期发病的主要机制——三叉神经血管机制，结合偏头痛急性期针刺选穴特点及规 律，范刚启等提出偏头痛急性期针刺镇痛取穴的神经分布规律的相对特异性假说。即针刺三叉神经分布区穴位与针刺枕神经分布区穴位，其镇痛效应（镇痛部位、镇痛强度、镇痛时点等）可能存在差异，其差异与神经分布区及其各自上行通路相关。研究发现，针刺枕神经分布区穴（脑空透风池、脑户透风府）可显著缓解枕部痛。进一步研究表明，针刺三叉神经分布区穴（头维透丝竹空、颔厌透太阳、悬颅透瞳子髎等）可显著缓解额颞眶痛；针刺枕神经分布区穴对额颞眶痛有较好镇痛作用，但针刺三叉神经分布区穴对枕部痛的疗效较差。提示枕神经分布区、三叉神经分布区穴位针刺治疗偏头痛急性期的镇痛效应，存在相对特异性。

三叉神经颈髓复合体取穴在针刺三叉神经分布区穴、枕神经分布区穴的应用中，扮演重要角色。枕神经刺激术治疗偏头痛有效。风池穴在针刺偏头痛的穴位使用频次中排名第一，恰位于枕神经的体表投影处，针刺风池穴，可能通过刺激枕神经作用于三叉神经颈髓复合体，实现对三叉神经血管的良性干预，从而实现镇痛效应。基于枕神经及三叉神经颈髓复合体解剖特点，风池穴针刺治疗急性期偏头痛，其镇痛效应及机制值得进一步研究。

（3）根据全息医学理论取穴

全息医学理论为偏头痛取穴提供了另一种新的思路。Allais等在疼痛同侧的对耳屏前内部的压痛点施加针刺，止痛效果明显优于假耳针组。

1.3 综合取穴

针刺治疗急性期偏头痛取穴思路、方法多种多样，但临床上很少采用单一取穴方法，往往是多种取穴思路结合的综合取穴。

（1）中医传统综合取穴

辨证取穴（含辨经取穴）中的局部取穴+远部取穴最为常用。以《循证针灸临床实践指南：偏头痛》推荐的针刺取穴为例，主穴：阿是穴、丝竹空、率谷、太阳、风池、合谷、太冲、足临泣；配穴：阳陵泉、外关。并在此基础上，兼有厥阴经症状者加内关、水沟、神门、百会；兼有阳明经症状者加头维；兼有膀胱经症状者加天柱。

（2）西医综合取穴

目前并未有临床上采用西医综合取穴的相关报道，但是具有理论依据及可开发价值。如依据范刚启等提出的偏头痛急性期针刺镇痛取穴的神经分布规律的相对特异性假说，当头痛部位既有额颞部，又有后枕部时，可综合三叉神经分布区与枕神经分布区取穴；在根据三叉神经血管机制取穴同时，可配合全息取穴等等。

（3）中医与西医结合取穴

临床上采用中医与西医结合取穴的报道少见，常见的结合方法是全息理论取穴+中医传统取穴，或发病机制取穴+辨经/辨证配穴。如《循证针灸临床实践指南：偏头痛》推荐的放血方案，取穴即是阿是穴结合耳穴。但是这种结合取穴是否使取穴优化尚未可知，需要进一步验证。

1.4 其他

如浮针疗法取穴、头皮针疗法取穴、经验取穴等，但均为零星或散见报道。