前言：今天分享两位网络问诊肺结节病友的影像资料，同是磨玻璃结节，一让尽快手术；一让随访观察。我们到底是从哪些角度来分析结节从而给出不同的意见和建议的呢？带你医生视角看结节！ 病例一：患者男性，30岁，检查发现肺结节，无症状。 上图是结友提供的病史。下面先看今年6月份刚查出来时的图像： 结节开始出现，此层面淡磨玻璃影，边缘模糊 上图层面见血管进入（桔色箭头），边缘局部有分叶状（紫色箭头） 上图见血管弯征（桔色粗箭头），病灶内部有点状高密度，考虑血管穿行可能性大（粉色箭头），边缘显模糊，但局部有分叶征（紫色箭头） 上图显示病灶边缘处的血管（桔色箭头）以及脐凹征（砖色箭头）。但病灶轮廓虽清而边缘显糊 病灶似乎有细支气管通气征（黄色箭头），病灶密度虽不高，但整体轮廓较清，此层仍见脐凹征（紫色箭头） 上图病灶轮廓较清，瘤肺边界清楚，似见细支气管通气征（黄色箭头） 病灶边缘部位，已经是很淡的磨玻璃影 从以上图像来看，病灶不能排除恶性，因为轮廓较清，有血管弯及血管进入，内部有点状高密度。但不太典型的是边缘显糊，密度较淡，收缩力不明显，病灶也较小，需要先适当观察随访下。当地医生让随访也非常合理，非常好。 下面再来看9月份的图像： 上 图见淡磨玻璃影（绿色箭头）中血管穿行（桔色箭头） 上图示病灶内部点状高密度（粉色箭头），而且感觉比6月份时范围略有扩大；也有血管进入（桔色箭头）；部分边缘显得有点毛刺样（紫色箭头） 病灶中间高密度（粉色箭头）；边缘细毛刺（紫色箭头）以及血管征（桔色箭头）。病灶轮廓清楚，总体密度高于6月份 上图主要显示脐凹征（砖色箭头），病灶轮廓较清 上图示细支气管通气征（黄色箭头）以及病灶边缘浅分叶或脐凹征（砖色箭头） 病灶边缘部分密度淡 从9月份的片子来看，病灶较6月显示了更为符合的恶性特征，虽还是那些影像特点，但多更加明显了。总体密度也有所增加，而且持续存在3个月没有吸收好转的磨玻璃结节，恶性已经基本8-9成肯定。是否要手术了呢？我们之前的文章里反复说磨玻璃结节不用着急，恶性度低，安全时间窗宽，能随访到有风险在干预。也就是说这个病例已经到有风险了，还是仍低风险？我们来同框对比下6月与9月的最大层面影像： 上图清楚显示病灶的进展情况。也就是说过了才3个月，但病灶密度有增加、轮廓更清楚，瘤肺边界变清晰，实性成分有增加，范围有扩大。显然这样的结节风险并不低，当然不是说再观察3-6个月说会转移，但即使再随访，也必将在较短时间内反正要干预处理。加上病灶位置在肺外周部位，单孔局部楔形切除方便、快捷、创伤小，恢复快。所以我建议： 当然，如果更小心点，淋巴结采样下也是可以的。 病例二：患者，女性，55岁，检查发现肺结节。没有症状，当地医生有让必须手术，也有让观察随访。这种时候（医生意见不一致），患者往往就无所适从，不知道到底该听谁的。我们来看看她的病史与图像： 患者的肺结节是2019年低发现的，也就是说快2年了。 右上病灶1：微小结节，1-2毫米，密度似略高，其实都没法肉眼区分磨玻璃结节，还是实性结节，但有什么关系呢？低风险结节，随访便了！ 左上病灶2：实性微小结节，邻近胸膜，密度较高，考虑良性结节 左上病灶3：微小淡磨玻璃结节，风险低，可随访；右上病灶4：微小结节，密度略高，低风险，可随访； 右上病灶5：微小实性结节，邻近胸膜，密度较高，低风险，可随访 右中病灶6：微小实性结节，密度高而圆，考虑肺内淋巴结可能性较大，也可能胶原增生结节 左下病灶7：也是主病灶，当地有医生建议必须手术的结节。我们看它是有血管征（桔色箭头），但整体还小，密度较高，边界很清，而且发现2年无明显进展，考虑原位腺癌可能性大，风险并不高。随访观察不至于突然进展（随访不等于不管，还是要定期复查并对比的）。再结合病灶位置在肺叶中间部位，如果手术要切肺叶或者联合肺段，大概是外后基底段切除（只留前内基底段）或者联合亚段切除（但相对较为复杂，做的非常漂亮的医生并不多）。 左下病灶8：淡磨玻璃微小结节，可随访；右下病灶9：极淡磨玻璃微小结节，可随访 右下病灶10及右下病灶11：非圆形或类圆形密度偏高结节灶，边缘显糊，密度高，考虑慢性炎或纤维增生可能性大。 纵观以上图像：主病灶是恶性的，但目前风险低；其余病灶或为良性，或过小的磨玻璃结节，目前均几无风险。如果切除主病灶，次病灶仍在，仍可能在后续随访中进展，而且比较多，那些磨玻璃结节的仍可能是不典型增生，以后可能会发展到原位癌或微浸润性腺癌，所以极可能后续还是得处理。所以主病灶即使考虑恶性范畴，在它随访无进展情况下，个人建议仍暂不用处理为妥。下面是我给的建议： 我想，通过这两个病例，都是肺磨玻璃结节，也都考虑恶性范畴，但因为不同的个体情况，我们区别对待，给予不同的随访或治疗建议，这也是个体化策略的具体体现。当然受个人知识水平、眼界、专业技能方面的限制，我们给的建议并不是说就肯定是最优，但至少是真的为患者考虑的。
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