腰椎小关节紊乱如何治疗

腰椎小关节紊乱，如何治疗呢?

随着医学科学的发展，我们看待任何一个疾病，都会变得越来越辩证。应该把任何一个疾病进行分型和分期，根据不同的分型或者分期，进行个体化的治疗。

总体来讲，腰椎小关节紊乱的分期，可以分为急性发作期，慢性期。

急性发作期，患者表现为剧烈的腰痛。腰痛往往局限于腰部的一侧。疼痛可放射至腹股沟区域，臀部，大腿外侧，大腿后方等等。极少部分患者疼痛能够放射至小腿。部分患者疼痛剧烈，只能卧床，腰部无法动弹。

对于这部分患者的治疗，可以采取：

1. 卧床休息。 尽可能平卧。部分患者无法平卧，可侧卧。

2. 卧床休息的同时，可以选用的药物包括，塞来昔布、双氯芬酸钠等。还可以联合关节突关节阻滞治疗。

一般来讲，通过以上的保守治疗，大部分患者，不管是初次发作，还是再次发作，在三到四天后，会疼痛逐步缓解。对于卧床休息三到四天左右，未见缓解趋势的患者，可给予微创治疗。目前临床上常用的微创治疗为脊神经后内侧支射频热凝术。

脊神经后内侧支射频热凝术，是通过CT或者X线引导下，穿刺到达腰部支配关节突关节的神经部位，通过射频的能量，将局部的炎症消除，同时将引起疼痛的痛觉神经阻滞的微创方法。

脊神经后内侧支射频热凝术，是医学上较为成熟的技术。早在1975年，由美国威斯康辛一名疼痛科医生shealy教授所实施。此后大量的临床实践和临床研究证明了此技术的有效性和安全性。目前，脊神经后内侧支射频热凝术，是疼痛科医生最为常用的介入治疗技术。

脊神经后内侧支射频治疗的优势：1.微创。治疗时间仅仅半小时左右。仅仅为穿刺诊疗。治疗完毕即可下床行走。2.安全。目前的临床实践和论文报道，尚未有严重并发症的案例。3.有效性。脊神经后内侧支射频热凝治疗，其确证的有效率，达80%以上。

劣势：1.疗效的维持时间偏短。一般疗效维持一年左右。2.有一定失败的概率。射频热凝术的操作要点，是要探寻痛觉神经。然而，神经的走形，具有变异的概率。笔者在施行此治疗时，亦偶遇神经无法探测成功。

射频治疗，是一种非常微创的穿刺治疗

借助CT引导，可以精确的定位到脊神经后内侧支

目前对于腰椎小关节紊乱的另一个微创治疗是，脊柱内窥镜治疗。

国内外越来越多的学者，对于内窥镜治疗腰椎小关节紊乱，产生了浓厚的兴趣。不同于射频热凝术的是，内窥镜治疗，是在影像引导下穿刺的基础上，往痛觉神经的靶区域，置入直径大概6mm的管道。管道中置入内窥镜（类似于胃镜）。在内窥镜的辅助下，可观察到导致疼痛的痛觉神经。采用专门的射频刀头，将痛觉神经阻滞。意大利罗马瓦勒朱利亚医院，Stefano Meloncelli教授，进行的研究表明，内窥镜治疗腰椎小关节紊乱，疗效能维持两年以上。显然其疗效是优于脊神经后内侧支射频治疗的。但是由于内窥镜治疗相对于射频治疗，操作稍显复杂。建议于射频不成功的基础上进行。

内窥镜下，可以看到关节突等相关的解剖结构

综上：对于急性发作的腰椎小关节紊乱患者，建议采用阶梯治疗。 优先选择保守治疗。一周内保守治疗无效，采取射频治疗。对于少数射频治疗亦未奏效的患者，可考虑内窥镜治疗。

慢性期患者，分为两种情况。

一种毫无症状。这种患者往往一年发作一到两次。这种患者，从疾病原理上推断，属于关节囊的嵌顿引起。当嵌顿的关节囊组织，离开关节突关节间隙，则毫无症状，与正常人无异。但是此类患者一般都会存在的基础病理状况。例如关节囊的增生，腰椎的轻度不稳，腰椎稳定肌群功能下降，腰椎活动度的增加。部分患者存在腰椎椎体间隙的狭窄。还有部分患者存在骨质疏松。此类患者治疗的目的，是尽可能的减少疼痛发作的频率，甚至消失。

可以给予的治疗包括，1.日常生活中，避免大幅度或者快速的旋转腰部或者弯腰和伸腰。避免弯腰用力。2.腰椎核心肌群的锻炼。包括小燕飞训练，仰卧半桥训练（见笔者好大夫网站的视频），仰卧起坐，快走，跳绳等等。这些康复训练，务必循序渐进，并且根据患者自身的感受增减运动的强度。

另一种情况是，疼痛缓解，但是依然有一定程度的疼痛。这种情况，往往见于关节突关节的骨性关节炎。对于此类患者，更为合理的疾病命名，应该是腰椎关节突关节综合征。骨性关节炎，其最主要的病理改变为关节面软骨的损害。鉴于临床上关节突关节的骨性关节炎，往往伴有其他的腰椎退行性变，包括椎管狭窄，椎间盘突出，椎间盘退变，腰椎滑脱，骨质疏松。此类患者诊断是第一步。可采用严格的脊神经后内侧支阻滞试验，如果其疼痛来源仅仅为腰椎小关节，且疼痛严重影响患者的日常生活，可以考虑前述微创治疗。如果脊神经后内侧支阻滞试验只是弱阳性，其提示疼痛的原因不单纯来源于关节突关节。较为常见的情况，由于腰椎不稳，诱发的关节突关节病变。或者腰椎椎间盘退变合并关节突关节病变。此类患者，则应根据具体原因，综合治疗。

上海交通大学医学院附属新华医院 疼痛科 袁宏杰博士