不容忽视的结核潜伏感染

据估算，全球近1/3的人感染了结核分枝杆菌，感染人数约20亿。据估算我国结核潜伏感染人数逾2亿。研究表明，结核潜伏感染者中将有5%-10%在一生中发生结核病，在结核病高危人群中发病率更高，尤其是在≤5岁的确诊结核病患者的儿童家庭密切接触人群中，2年内发病率高达19%。如果并发HIV感染，则结核病年发病率达到5%-10%。针对潜伏感染的目前的现状，我将从以下几个方面简单谈谈结核潜伏感染的发现和管理。

一、什么是结核潜伏感染？

结核潜伏感染：是指机体由于结核分枝杆菌(MTB)抗原刺激的持续免疫应答的一种状态，没有活动性结核的临床表现的证据

二、结核潜伏感染的特点有哪些？

1、没有结核病相关的症状和体征，没有传染性

2、结核潜伏感染的诊断没有金标准试验(There is no gold standard methodfor diagnosing LTBl)，没有结核分枝杆菌病原学、病理学、影像学等活动性结核检查的证据。

3、通过检测人体结核相关的免疫应答状态确定是否为结核潜伏感染

四、结核潜伏感染的检测方法

（一）结核菌素皮肤试验(TST)

TST是基于IV型迟发性变态反应的一种皮肤试验。常用的纯蛋白衍生物(purified protein derivative, PPD)，是用结核分枝杆菌(或卡介苗菌)经培养、杀菌、过滤去除菌体后纯化成的纯蛋白衍生物。

TST采用皮内注射，经48-72小时在注射局部产生红肿硬结，根据硬结的大小判断否有为结核潜伏感染。

TST的特点：操作简单、不需要特殊设备和实验室操作，是临床上广泛使用的辅助诊断的免疫学方法，WHO发布的LTBI的筛查指南和儿童结核潜伏感染筛查和预防性治疗指南推荐技术。

TST应用对象：可作为全人群结核感染筛查；密切接触者筛查；在肺结核诊断标准中作为菌阴肺结核的辅助诊断

不足

PPD有200多种抗原成分与卡介苗(BCG)和非结核分枝杆菌(NTM)的抗原成分相同，容易发生交叉反应，试验结果可能出现假阳性，特别在NTM的高流行地区，TST的特异性将受到影响。

（二）γ-干扰素释放试验-IGRAs

机体感染结核分枝杆菌以后，血液中存在着特异的效应T淋巴细胞。当机体再次接触结核分枝杆菌特异性抗原时，效应T淋巴细胞产生和分泌y-干扰素，通过定量检测释放的γ-干扰素的水平或计数，来判定患者是否存在结核潜伏感染。

γ-干扰素释放试验检测采用分枝杆菌蛋白质的多肽抗原。所有BCG菌株和绝大部分的非结核分支杆菌都不含有这三种蛋白质。

特点：IGRAs采用的抗原与卡介苗及绝大多数NTM无交叉为体外免疫诊断试验，可避免机体免疫状态对实验结果的影响；该试验可避免卡介苗接种和NTM感染带来的假阳性。

应用：特异性较高，在临床菌阴肺结核和肺外结核的诊断应用有较高价值

不足：检测成本较高，操作相对复杂，需要在实验室进行，在使用上受到一定程度的限制

（三）重组结核杆菌融合蛋白

重组结核杆菌融合蛋白(EC)(Recombinant Mycobacterium Tuberculosis Fusion Protein，EC)是通过基因工程方法表达的结核杆菌ESAT6和CFP10两种蛋白的融合蛋白。这两种蛋白在卡介苗和绝大多数环境分枝杆菌中都缺如。

ESAT-6和CFP-10蛋白具有良好的免疫活性，可以刺激T细胞增殖、诱导T细胞释放IFN-γ、诱发迟发性变态反应，检测结核分枝杆菌的感染状态。

五、结核病预防性治疗

（一）预防性治疗对象

应根据当地实际情况选择预防性治疗的对象，以下1-3条为重点对象。

1.与病原学阳性肺结核患者密切接触的5岁以下儿童结核潜伏感染者；

2.艾滋病毒感染者及艾滋病患者中的结核潜伏感染者，或感染检测未检出阳性而临床医生认为确有必要进行治疗的个体；

3.与活动性肺结核患者密切接触的学生等新近潜伏感染者；

4.其他人群：需使用肿瘤坏死因子治疗、长期应用透析治疗、准备做器官移植或骨髓移植者、矽肺患者以及长期应用糖皮质激素或其它免疫抑制剂的结核潜伏感染者。

（二）结核分枝杆菌感染的检测与判定

1.检测方法

目前常用检测方法有结核菌素皮肤试验或γ-干扰素释放试验。

2．结果判定原则

（1）无卡介苗接种史者、HIV阳性、接受免疫抑制剂＞1个月和与病原学阳性肺结核患者有密切接触的5岁以下儿童，结核菌素皮肤反应硬结≥5mm者视为结核分枝杆菌感染。

（2）有卡介苗接种史者，结核菌素皮肤反应硬结≥10mm者视为结核分枝杆菌感染。

（3）γ-干扰素释放试验检测结果阳性者视为结核分枝杆菌感染。

（三）建议到专科医院门诊制定预防性治疗的用药方案。