克罗恩病（CD）患者短肠综合征的营养治疗（1）

临床上一般把短肠综合征定义为成人健康小肠少于200cm。克罗恩病（CD）患者可能存在（1）广泛小肠病变并出现外科并发症，需要切除大量的小肠；（2）由于多次小肠切除，残余小肠不足；（3）由于术中吻合条件不够，行高位空肠造口，术后短期内无法使用远端小肠及结肠（此时最好行远端小肠插管，术后可回输消化液或营养），术后出现短肠综合征的概率高于其他疾病。外科医生在处理CD小肠病变时要把握“切除所有大体病灶”和“保留残余病灶”之间的平衡，术中应仔细测量切除后残余小肠的长度，而不仅仅是记录切除小肠的长度。

正常人绝大多数营养素都在前100-150cm的空肠被消化和吸收，回肠主要用来吸收维生素B12和胆盐。切除大量回肠仅剩余不足100cm空肠的患者会出现明显液体失衡，同时失去回肠吸收维生素B12和胆盐的功能。而由于残余回肠能很好的代偿空肠功能，同样量的近端空肠切除能得到很好的耐受。回盲瓣的保留也格外重要，它可以作为“刹车”减缓胃排空和肠道运动，还可以减少结肠内容物反流所导致小肠细菌增殖和其引起的腹泻。目前认为残余肠道长度和能量吸收并没有绝对相关性，但是在没有结肠存在（比如小肠造口或全结肠切除）的情况下，至少需要100cm小肠才能避免长期依赖TPN；存在完整结肠时，只要60cm小肠即可以避免长期使用TPN。在短肠综合征患者，结肠会有极其强大的代偿功能。未被吸收的碳水化合物在结肠被细菌分解成短链脂肪酸，每天可以额外提供1000kcal热量。此外，结肠还可以吸收部分氨基酸和中链脂肪酸。

临床治疗：

1.如何避免大量液体丢失？

短肠综合征患者大量小肠切除后，短期内多数需要肠外营养或静脉补充液体。早期开始肠内营养非常重要，可以加速肠道康复。术后给予止泻药物：洛哌丁胺、地芬诺酯、可待因等可以减缓肠蠕动，增加食物接触肠粘膜时间。需要注意的是此类药物吸收通常也会存在问题，需要根据药物吸收部位的不同增加剂量。

胃酸分泌增加在短肠综合征出现6-12月也会发生，这同样增加了液体和电解质的丢失。H2受体阻滞剂和PPI可以减少空肠液体和钾的丢失。这些药物多数在空肠就被吸收，但如果肠蠕动太快，仍然需要适当增加药物剂量。高剂量的钙（2.4-3.6g/d）可以通过增加和脂肪酸的结合从而减少腹泻。奥曲肽应尽量避免使用，除非在高位空肠造口患者出现造口大量丢失液体时。奥曲肽会减少胰液分泌，引起消化吸收障碍，减缓肠道康复，甚至导致胆结石发生。

存在空肠造口的患者术后处理尤为棘手。进食会刺激消化液分泌，导致大量的液体和电解质的丢失。患者需要限制低渗液体的摄入，而服用ORS（oral rehydration solution），Na的浓度至少需要达到90mmol/L。建议患者进食固体食物，然后1小时再服用等渗液体（ORS）。碳酸饮料和果汁等高渗液体也应避免服用。（待续）