血液透析过程中低血压的常见原因及治疗对策

血液透析是终末期肾病维持生命的一种重要治疗方法，随着医疗技术水平的进步，血液透析质量较前显著提升，但透析并发症还是时有发生，主要发生在医疗依从性差、自己爱做主的透析患者和部分基层医院透析不充分导致心脏病变的肾友中。低血压是血液透析过程中常见的并发症之一，透析过程中血压下降，可表现为疲乏无力、胸闷气短、出汗、坐起初或站立初头晕、恶心呕吐，可导致透析中断或失败，严重的则导致患者出现残余肾功能进一步下降、缺血性脑病和肠病等不良事件，危及生命安全，那么血液透析中低血压的常见原因有哪些，又应该如何防治呢？

1、有效循环血量不足

超滤脱水过多过快是导致透析患者有效循环容量不足的常见原因，一般以透析水分量超过体重5%人群为多。干体重评估不正确，比如过低，也会导致低血压。如透析前患者存在血容量不足（血管内容量相对不足、肾性中重度贫血和营养不良等），或血透间歇体重明显增加等都会导致超滤量增加，进而引发低血压。因此对于营养及身体状况较差或存在严重贫血的透析患者，应积极改善营养状况、及时纠正贫血。不仅如此，透析间期应控制水分摄入，避免饮水过量，如实在口渴，建议小喷壶喷口腔或50ml小杯子泡苦丁茶喝等；若体重增长过多，可延长透析时间或增加透析频率，以达到防治低血压的目的。透析间隙体重增加尽量控制在干体重的3%。

2、降压药物的服用

透析前或透析中服用降压药或镇静剂是引起透析相关性低血压的常见原因，镇静剂能降低透析患者的交感神经兴奋性，使患者对血容量减少的反应减弱，外周血管阻力降低，产生低血压。因此对于透析前高血压合并透析中低血压的患者，应选择透析可清除的降压药物，若必须使用透析不能清除的降压药物，患者透析前可暂停服药，透析后根据血压水平追加使用。透析可清除的降压药物包括多数ACEI类(药名多为“**普利”)及β受体阻断剂类(药名多为“**洛尔”)；透析不能清除的降压药物包括钙离子拮抗剂(药名多为“**地平”)、ARB (药名多为“**沙坦”)和α受体阻断剂(如酚妥拉明、哌唑嗪等)；

3、透析中进食

透析期间进食会影响迷走神经活动，增加腹腔脏器的血液从而导致低血压，因此尽可能使患者透析中少进或不进食，这样也会减少透析中低血压的发生。

4、糖尿病肾病

糖尿病肾病患者存在广泛的植物神经病变及血管病变，血管顺应性降低；且部分患者长期使用胰岛素控制血糖，而透析过程中透析液基本为无糖透析液，且机体对胰岛素反应性显著增强，因此容易出现透析中低血糖，低血压发生率会随之而增加。处理方法：透析日减少胰岛素用量甚至不用胰岛素，或者，透析前静脉推注50%高糖1-2支。

5、心源性低血压

老年性高血压、动脉硬化、瓣膜病等引起的心肌收缩力降低、心充盈不足时，心输出量减少而导致低血压。这类患者处理，主要还是积极治疗原发病，合并心率快或房颤的患者，可使用地高辛。降压药调整为诺欣妥类或ARB/ACEI等药物。

6、透析液相关因素

有研究表明，低血压的发生与透析液温度、透析液钠浓度密切相关。若透析液钠浓度过低，待血液中的钠离子、尿素氮、肌酐等溶质被清除后，血浆渗透压会明显降低，有效容量减少，引起低血压的发生。而过高的透析液温度可使血管反射性扩张，容量血管大量开放，外周血管阻力下降，也会引起低血压。因此选择低温、高钠透析法可防止透析过程在低血压的发生。

7、老年患者

在维持性血液透析患者中，随着年龄的增长发生低血压的发生率会明显增加，其发生原因可以从以下几个方面分析：未能对老年患者的干体重进行正确评估；老年患者机体血容量的自身调节机制受损；老年患者心血管代偿能力减低；老年患者在长期透析过程中，自主神经功能紊乱；以上情况易造成透析过程中发生低血压。

东南大学附属中大医院肾内科 汤日宁 主任医师、博士、博士生导师；张媛媛，硕士研究生