婴儿肠造瘘关瘘时机如何选择？

肠造瘘是指将肠管离断后让其开口于腹壁，是新生儿外科一种常用的手术方式，是很多小儿外科急腹症如新生儿坏死性小肠结肠炎、胎粪性腹膜炎、肠闭锁、肛门闭锁、胎粪性肠梗阻等疾病的紧急抢救措施。其主要目的是做为暂时性人工肛门解除肠道梗阻，或输入营养液、预防手术并发症。

宝宝接受造瘘手术后，其营养、运动、心理等方面都会受到一定的影响，也会给父母造成很大的经济和精神心理负担。很多造瘘宝宝家长经常问的一个问题是：医生，我这个小孩现在可以关瘘了吗？需不需要再等一等？能不能早一点关瘘？

其实，按照时限性，外科手术可以分为急诊手术、限期手术、择期手术三类。关瘘在临床上大多时候我们可以认为是一个择期手术，即可以选择适当的时机实施的手术，手术时机的把握不致影响治疗效果，容许术前充分准备或观察，再选择最有利的时机施行手术。总的来说，关瘘时机的选择主要取决于以下几方面：

1）原发疾病：对于新生儿坏死性小肠结肠炎患儿来说，国内专家共识认为关瘘时机应个体化，造瘘术后6-12周，患儿体重3-4kg以上，关瘘效果较为满意；原发疾病为胎粪性腹膜炎、消化道穿孔的宝宝可能腹腔粘连会相对厉害些，可以稍微延迟；肠闭锁的宝宝粘连可能会轻一点，可以稍微提前；全结肠型巨结肠的宝宝因为结肠需全部切除，关瘘术后大便更稀，所以一般至少要等半岁以后宝宝开始添加辅食以后大便开始变浓稠才行根治性手术。

2）患儿全身情况：患儿营养情况不好，临床医生要判断是其他因素导致的还是造瘘本身导致的。如果是因为其他因素如感染、其他合并症或喂养不当导致，应尽可能纠正后让宝宝在一个较好的营养状态关瘘；如果是因为造口位置过高，营养丢失过多导致，则应该在宝宝相对稳定的情况下尽早关瘘，不然可能反而因为营养不良而导致反复感染、生长发育受影响。

3）造口局部情况：有些宝宝存在造口狭窄，回缩，脱垂，可能导致造口近端肠管肥厚扩张、嵌顿坏死，增加关瘘时切除肠管面积，应根据情况尽早关瘘。

4）家长护理情况：造口护理情况跟造口近端小肠长度，造瘘口的位置形态，医生的造瘘方式和家长自身护理水平及心态有关。如果因为以上因素导致护理困难，影响家长生活，增加宝宝痛苦，也应尽早关瘘。

5）医生经验与信心：每位医生的经验水平和心态观念不同，同一位患者，不同医生可能会给出不同的建议，此时家长可根据自身实际情况做出决定。

关瘘前的准备

1)灌肠造影：关瘘前一般要做的检查，目的是了解造口以下肠管的通畅情况

2）单腔造瘘术将患儿肠管离断为靠近口腔的近端肠管和靠近肛门的远端肠管，远端肠管因为没有食物和消化液通过会废用性萎缩，造成关瘘后短期内肛门排便仍较稀，引起肛周皮肤溃疡糜烂，给宝宝造成痛苦。采取T型造瘘或双腔造瘘后行造瘘液回输可以有效避免这种情况，改善宝宝营养状态。另外，有些医生术前让家长经肛门灌注生理盐水、奶液、米糊等方式，可能也不同程度有利于改善远端肠管废用性萎缩。