英国伦敦临床医疗进修报告

在浙江省卫生健康委员会国际合作处帮忙安排下，于2018年到英国进修学习，在此首先要感谢卫健委，医院领导及科室领导的支持与帮助，同时也要感谢科室同事，没有他们的支持我也不可能顺利完成此次学习。

来到伦敦后我有幸被分配到英国皇家自由医院，该医院是一所有着180余年悠久历史的大学附属医院。该院以感染性疾病科、肝病科、医院感染控制、肝肾移植、淀粉样变性、硬皮病、整形外科以及血液科等专科著称于世， 在这里可以全面地了解英国的医疗服务及政策。我在医院的进修主要分成二部分:前半部分在皇家自由医院本部，后半部分在Barnet 和 Chase Farm 医院。进修的学习生活，路途奔波虽然辛苦但也收获满满。

1. 英国皇家自由医院 (Royal Free hospital)

英国皇家自由医院位于伦敦北部的Hampstead，是伦敦地区五家大型医院之一，也是伦敦最大的单点教学医院，同时也是伦敦大学学院（UCL）两所主要的附属医院之一。2014年该院接管Barnet hospital及Chase Farm hospital，目前已经成为已经拥有1500张床位，员工超过10000名（100多个国籍），年营业额9.24亿英镑的大型教学及科研型医院，每年诊治来自世界各地160万名患者,是英国最大的硬皮病服务机构。 它拥有英国唯一一家淀粉样变性研究中心。英国伦敦皇家自由医院是全英患者死亡率最低的医院之一，在伦敦教学医学中，拥有最低的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）血流感染率，刚到医院参加培训时国际教育处的老师介绍称已经消灭了MRSA。 走进医院，最大的体会是清楚的标识，墙面医院的历史，充满人文的医生工作的画作，随处可见的志愿者，诊间丰富的疾病手术相关的科普资料，这些都让人充分感受到温馨与关怀的医疗环境。

2．皇家自由医院创伤外科&骨科(Trauma & Orthopaedic)

在参加医院的短暂的培训后，即进入骨科学习。而我所在的骨科团队也是伦敦地区医院骨科团队实力雄厚的团队之一。 它是一个有24个顾问医生(Consultant)的多学科团队，集合了外科手术医生，专科护士及职业治疗师和理疗师多专业合作的团队。亚学科专业包括:小儿骨科，脊柱，上肢，下肢，足踝及手外。开展手术包括上肢手术，复杂的肩关节手术，手部手术，髋关节置换及翻修，膝关节置换及翻修，复杂的膝关节韧带重建，膝关节退变相关手术，足踝手术，脊柱手术及小儿骨科手术等。其中在2004年Chase Farm医院创造了欧洲的历史，第一例全髋关节置换术27小时离院。当时英国的全髋关节置换术平均住院日11天。骨科与风湿科及血液科也合作紧密，并且在治疗硬皮病骨科后遗症及血友病关节疾病方面有着丰富经验。

骨科团队是骨科和创伤外科专业医师的认证培训中心，科内的顾问医生也是皇家外科学院及医学院的考官，具有伦敦大学学院骨骼肌肉系统教研所下属的教学委员会。

在每周一的早上，骨科都会在影像中心举行多学科晨会，会议上与影像科及相关科室的医生讨论一些复杂或疑难病例，同时还会回顾一下既往的一些病例，汇报一下最新的诊断结果，总结一些问题所在。会议上如不正值不在本部在Chase Farm准备做择期手术的Consultant也可能通过网络视频会议参加一起讨论。平时的晨会上就是对即将手术和等待手术病人的治疗方案及目前情况进行交班及讨论，同时对住院医师门诊遇到的一些疑难的病例进行讨论。在讨论过程中，Consultant通常会对在科内的专科培训的医生及Fellow进行提问，并且对今日当值手术的Registrar的手术方案进行讨论并分享自己的手术经验。令我印象深刻这里的会议无论大小讨论氛围非常融洽，大家都能各抒已见。学习期间有幸参加伦敦膝关节外科大会，会场的讨论气氛也是异常火爆，学习氛围浓厚。

在英国专科医生有严格的培训制度，骨科专科医师培训需要七年，在此期间需按要求完成相应的手术例数，培训课程及相应的诊治病例数。在皇家自由医院学习期间，观摩了皇家自由医院集团所属的三个院区Consultant和Registrar的手术操作，相同手术他们入路的显露与手术操作如出一辙。Consultant主刀手术时也是手把手的教导Registrar一步步暴露切口及操作手术。有理由相信这种制度培训出来的外科医生水平的均质化与规范化。

骨科门诊主要包括骨折门诊和各Consultant的专科门诊，通常由一个Consultant和Registrar负责。骨折门诊主要是为骨折病人的术前评估及保守及手术患者的随访提供服务，因为在英国大多数骨折患者在急诊进行初步处理石膏固定后就在家中休息消肿，待复诊医生看过肿胀消退达到手术条件后再来院手术。在骨折门诊同样也对一些保守病人的治疗进行如调整石膏或拆除石膏的服务。值得一提的是在皇家自由医院本部为患者准备了十几种颜色的石膏可以选择，在门诊一些女士就会选择自己所钟爱的颜色来保持自己美丽的身形，细微之处体现其服务的人性化与个性化。专科门诊据不同Consultant方向开设，没有医生的姓名，不同的骨科专科病人由GP转诊后根据不同的疾病分诊到不同的专科门诊。由于经过GP的前期初筛与预约，专科门诊病人等待区非常安静有序，而且因为病人数不多，医生有充足的时间给每个病人进行查体，解释病情治疗方案，甚至进行适当专科科普知识教育，而有手术指征的患者征得病人同意后，将会把患者登记进手术预约系统等待手术。通常关节置换手术需要等待半年左右，每个Consultant和不同的手术方式等待的时间不一样。

在皇家自由医院，医患关系的融洽让我印象特别深刻 。有一次一位老年患者因为髋关节置换手术术后短期内出现感染，然后进行后一期清创假体更换术，术后主刀的Consultant亲自在复苏室里与患者交待手术的情况及后期需要的治疗，期间病人口渴，护工倒好水后，Consultant把水端过来亲自给患者喂水。而在门诊期间，为了给患者查体，医生蹲在患者身边或跪在患者身边情形随处可见。另外一次印象深刻的是门诊有一例尺桡骨双骨折的病人，需手术治疗，但第一次轮到她手术时因为有急诊手术而被取消，后门诊安排问题没有及时复诊安排手术，再次复诊已是受伤后三个月，骨折已畸形愈合，这时医生告知她需要马上手术治疗。她也坦然接受，在石膏室里正好碰上她，问她情况时，她微笑地和我们讲述了她的治疗过程，没有一丝的抱怨。

(各种颜色石膏可供病人选择，女士可能选用喜欢的粉红)

在手术安排方面，皇家自由医院集团主要分为二块，一是创伤及需早期或急诊手术的患者都在皇家自由医院本部或Barnet 医院，而Chase Farm 医院是于今年8月份开始启用的新院区，是一所实现无纸化的医院，这里只开设门急诊，手术室病房专为各科的择期手术和日间手术设立。骨科绝大部分日间手术及择期手术均在这里进行。各专科的骨科Consultant都要到这里来进行他们各自专科手术。非常值的一提的是骨科有三位年过七旬Consultant，他们与其它Consultant一样手术及门诊，精力充沛，手术经验丰富而且乐于教人。这里手术室配置非常齐全，光关节镜设备就很多套，而关节镜的镜头就多达二十几个，其齐全完备的设施令人艳羡，而骨科的植入物材料沿走廓一侧排满了几面走廓。

(老外诲人不倦，手把手的教学，让我感动万分)

需要特别指出的是Chase Farm医院的骨科手术室采用了最新理念的设置，称为Barn Theatre，全英仅有四家医院配备这样的手术室。这个手术室由四个手术间组成，手术间之间相互打通，仅由玻璃隔断，二边预留通道。手术室之间为一侧为公用洗手池，每个手术间有独立的区域层流装置。这里可同时四台手术一起进行。所在这里经常可以看到这间脊柱手术，隔壁关节置换手术，另外关节镜或足踝手术一起，这到也方便观摩手术。在这里日间手术相当普遍，很多手术当天由家里来，同一天手术结束就回家。而较大的复杂的手术就收住统一的手术病房，专人管理。这种专司择期手术的医院模式他们也是在摸索不断改进中。后来有一次有幸参加他们年终骨科总结的会议上，也提到有一例做脊柱的手术的患者术后出现肺栓塞，因为新院没有ICU，最后得转到最近的Barnet院的ICU。加强择期手术患者的术前评估也非常重要。

(二位快七十的老爷爷医生依然在临床一线工作，每周进行大量择期手术)

在术后病人康复方面医院病房有专职人员，其中除了护理人员及护工之外，还有职业治疗师和物理治疗师。他们负责患者术后的日常生活指导及康复功能锻炼。在病房交流期间，他们指导患者康复非常专业，对于老年病人的术后康复很重视，非常耐心的鼓励这些老年人下床早期的活动与功能锻炼。而在门诊有专门的康复治疗室，康复门诊对关节置换的患者管理相当规范，定期对不同阶段的关节置换的患者上课，指导每一阶段的的功能锻炼的方法和目标。有这么专业及细致的团队为手术患者提供指导，不但手术医生放心，而且手术后的治疗效果也能得到明确的保证。

3．骨科疾病管理

另外要提一下，NHS下的二个国家登记系统。一个是国家关节置换登记系统，对所有关节置换的病人术前，术中，术后的随访资料进行登记管理，这不仅病例资料的收集，同时也是很好的科研资料，可以随时对这些病人的数据进行分析整理，以利提高关节置换假体的生存率，从而更好的服务患者。另一个是髋部骨折的登记系统，随着人口的老龄化，老年人的髋部骨折被称为“人生中最后一次骨折”。大数据显示尽早地进行手术治疗，让患者尽早起床早功能锻炼，有利于提高骨折后老年人的生存率。在英国髋部骨折指南里也建议在入院当天或第二天就进行手术。他们制定最佳执行标准，对在36小时内进行手术满足执行标准要求的患者收集相关资料进行网上登记，进行规范的管理和随访。就这二块而言国内还需要很长的路要走。

英国医疗体制有很多的优点，专业的细化与专科化让医疗服务更细致更人性化。注重人文关怀，患者就诊体验佳。国家统一制定各种规范化指南，并不断更新，一方面控费，另一方面指导临床治疗。当然这种医疗体制缺点也不少，譬如医生收入不高，医疗效率普遍低下，医疗资源的浪费等等。短短三个月不仅深入了解了英国医疗政策和骨科方面的技术情况，同时对于西方文化，价值观等各方面有一定的了解，对我触动很大。回院后将用所学更好地服务祖国人民。

最后来一波大英帝国的美景让大家身心舒畅一下！