怀孕期间“宫颈息肉”需要摘除吗？

首先，让我们了解一下什么是宫颈息肉？

宫颈息肉( cervical polyps) 是指子宫颈管腺体与间质出现局限性增生，导致宫颈外口有赘生物出现，多见于已婚妇女，是慢性宫颈炎表现的一种，除非息肉较大，较小的息肉可无任何症状。目前宫颈息肉的病因还不明确，可能与炎症、内分泌紊乱等因素有关。但是对于孕妈妈来说，“宫颈息肉”并没有那么简单，还有一种特殊的“蜕膜息肉”困扰着大家。与宫颈息肉不同，蜕膜息肉( decidual polyps)是孕早期子宫峡部内膜蜕膜组织局部生长所致，很容易被误认为是宫颈息肉。多见于孕妇，也可见于非孕期但长期接受孕激素治疗者，可能与高孕激素有关。近年来，由于大量使用孕激素的辅助生殖患者增多，宫颈息肉的患者也有增多迹象。

那么，妊娠期妇女合并宫颈或蜕膜息肉会有什么症状呢？

对于大部分孕妇来说，由于息肉的大小、位置、性质、类型不同，有些患者整个孕期没有明显症状，有些可能会表现为阴道反复淋漓出血，同时伴有分泌物增多、异味、外阴瘙痒等症状。

在妊娠期间，要怎样鉴别宫颈口外的息肉是宫颈息肉还是蜕膜息肉呢？

由于息肉位于阴道内，患者没法自己进行鉴别，需要妇产科医生进行阴道检查来判断。宫颈炎性息肉多呈长扁圆形、表面光滑、色红，蒂部多来源于颈管或峡部，活动度一般较大，触之较易出血。当合并妊娠时，息肉可呈暗紫色。蜕膜息肉与宫颈息肉相比质地更加糟脆，更易发生接触性出血，息肉表面常见脓苔覆盖，孕期超声可提示蜕膜息肉自宫腔向下延伸，贯穿宫颈管（如图4），这是与宫颈息肉不同的影像特点。对于临床经验丰富的妇产科医生来说，这些不具有特异性的体征可能对鉴别息肉的性质有所帮助，但是诊断最终需要病理结果明确。

所以，怀孕期间发现“宫颈息肉”需要摘除吗？

首先，我们要辨别该“宫颈息肉”的性质，是恶性还是良性？如果为恶性宫颈息肉，肯定是要早发现、早手术、早治疗，但宫颈息肉恶变的可能性不到1%^[1]。那么，如果是良性息肉，我们要怎么处理呢？是不是发现的同时就要摘掉它呢？

不管妊娠期发现的良性息肉为单纯的宫颈息肉还是特殊的蜕膜息肉，若息肉小，孕期没有任何不适症状，可以门诊随访，以保守治疗为主。但是如果息肉较大、或者伴有阴道反复出血者，如不及时处理，极易导致孕妇贫血、感染性流产、早产等严重后果，应予以重视。有研究^[2]发现如果是单纯的宫颈息肉，引发反复阴道出血时，在早中孕期行宫颈息肉摘除术并不增加流产和早产风险，也能降低绒毛膜羊膜炎发生率。但是如果该息肉为蜕膜息肉，那么就要慎重评估后再做决定，因为也有相关研究^[3]发现妊娠期蜕膜息肉摘除术比宫颈息肉摘除术后流产、早产的发生率均增加。

所以，对于妊娠合并蜕膜息肉，引起反复阴道出血时我们该如何抉择？是选择手术治疗还是保守治疗呢？有研究^[4]认为如果有反复阴道流血、息肉大（≥3cm）、息肉表面有脓苔这三项感染高危因素单独或同时存在时，会导致宫内发生感染的机率风险增高，建议手术切除蜕膜息肉，但是同期并没有很好的对照研究来评估保守治疗的结局。该研究^[4]也指出妊娠合并蜕膜息肉患者术后不良妊娠结局的发生主要与感染有关，在术前术后都应该重视宫颈分泌物培养的结果及围手术期抗生素的应用，可提高手术安全性。

总之，蜕膜息肉由于生长方式及环境的特殊性，增加了流产风险,但手术切除也可能带来风险，对于蜕膜息肉的最佳处理方案,需要进一步的前瞻性病例对照研究。

参考文献：

[1]引用第九版妇产科学教科书。

[2] 孟瑜 ,吴丹吟等( 上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院宫颈科 ,上海 200030). 中国临床医生杂志2019年第47卷第1期.

[3]MayumiTokunaka,JunichiHasegawa,TomohiroOba,etal.Decidualpolypsareassociatedwithpretermdelivery in cases of attempted uterinecervical polypectomy during the first and second trimester[J]. J Matern Fetal Neonatal Med ,2015,28(9)颐1061- 1063.

[4] 李嘉杨艳** 等( 北京大学第三医院妇产科生殖医学中心国家妇产疾病临床医学研究中心，北京 100191). 中国微创外科杂志2018年8月第18卷第8期ChinJMinInvSurg，August2018， Vol.18.No.8 作者：陈润梅 杨永彬