2021脑卒中吞咽障碍诊治原则

（辽肿疼痛康复科，采用超声引导，评估咀嚼肌、舌骨上下肌群、环咽肌、胸锁乳突肌、颈阔肌、舌下肌肉、舌咽神经、喉上神经内侧支等功能，并采用触发点灭活、增生液注射、富血小板血浆注射等方法，促进吞咽功能恢复，对卒中后吞咽障碍、头颈部手术后或者放射治疗后的吞咽障碍，均有一定疗效。）

原创 培奇说 BMD国际医讯 2021-12-31 17:43

吞咽困难定义是从口腔到胃的运输过程中吞咽过程中的任何障碍，是中风的常见并发症之一[1]。吞咽困难是急性卒中后不良预后的独立有效标志[2]。吞咽困难可能导致许多问题，如脱水、营养不良、吸入性肺炎，甚至死亡。吸入性肺炎是吞咽困难最严重的并发症，约半数患者发生吸入性肺炎。吞咽困难可能导致许多问题，如脱水、营养不良、吸入性肺炎，甚至死亡。吸入性肺炎是吞咽困难最严重的并发症，大约一半的卒中患者在第一年发生吸入性肺炎；这些有40-70%是“沉默的”，死亡率很高[1]。中风后吞咽困难的表现尤其是咽期吞咽并发症非常常见[3]。此外口腔相功能障碍对中风患者的吞咽困难和误吸有影响[4]。因此，定义口咽吞咽困难（OD）很重要。最近的研究表明，OD的早期诊断与中风患者的功能状态、生活质量的改善以及死亡率和发病率的降低相关[5,6]。

一般原则：

1. 吞咽困难在急性中风期约为20-70%，亚急性中风期为10-40%，慢性中风期为5-25%。
2. 吞咽困难是卒中患者独立于其他因素的不良预后因素。
3. 吞咽困难有脱水、营养不良、体重减轻、肌肉减少、感染、吸入和吸入性肺炎的风险增加等并发症。尤其是吸入性肺炎可能增加死亡率和发病率，例如增加并发症，包括住院时间延长和压疮的发展，增加心理问题，减少治疗参与和反应，降低生活质量，卫生支出和猝死率可能会增加。
4. 无症状误吸率在5%到50%之间，尤其是在急性期。

管理原则：

1. 管理组件卒中患者的吞咽困难管理应与多学科团队一起进行。
2. 团队定义该团队应包括所有医疗保健专业人员（神经病学、物理医学和康复、耳鼻喉科、老年医学、胃肠病学、放射和麻醉专家、言语语言病理学（SLP）、牙医、护士、PT治疗师、营养师、心理学家、OT治疗师、ST治疗师、，家庭护理服务人员和社会工作者）从急诊室中风的第一次诊断到康复的最后一步。
3. 多学科团队应包括患者和护理者/患者家属。应告知所有患者，并确保他们在诊断、治疗和随访中发挥支持和积极作用。
4. 应用与诊断和治疗相关的团队应在每个中心组建，并在每个中心设立分支机构。
5. 团队管理由于吞咽功能检查是神经系统检查的一部分，急性期的处理应由神经科专家进行。神经科医师应确保与其他相关单位协调。
6. 物理医学和康复专家应在团队中发挥积极作用，以协调每个患者的康复计划和医疗稳定。
7. 虽然吞咽困难是一种具有严重死亡率和发病率的疾病，但它不包括在教育的主题中，所有医护人员都应该接受吞咽困难诊断和评估方面的培训，从急诊医生开始，他们可能会遇到中风患者。

诊断原则：

吞咽评价

1. 为了降低所有卒中患者吸入和肺炎的风险，应考虑口服前吞咽困难的风险，并对所有患者进行评估。
2. 中风患者的吞咽困难应在急性期尽快进行评估
3. 亚急性期和慢性期的中风患者应评估吞咽困难。
4. 评估应由经过培训的医生进行。
5. 急性期、亚急性期和慢性期脑卒中患者的吞咽困难评估应包括筛查试验和详细病史及体检。

筛选试验

1. 包含以下症状和体征的问卷可作为所有中风期间的筛查测试。该调查应包括以下症状和体征。
2. A声音变化，湿音，沙哑音；B是否需要清洁喉咙；C多次吞咽运动，咽吞咽延迟；D口腔残留物的存在；D喂食期间咳嗽/窒息-喉部抬高降低-喂食期间面部潮红
3. 仅以问卷形式评估吞咽困难风险的标准化筛查试验不适用。
4. 单独进行吞水试验或与脉搏血氧仪结合进行吞水试验并不合适，也不推荐。
5. 涉及吞水试验和问卷形式的标准化试验不适用，也不推荐。
6. 使用单一食物质地，如单独使用半固体，包含与问卷相结合的测试是不合适的，也不推荐使用。
7. 应使用标准化测试包括三种类型的食物质地（固体、半固体和液体）并结合标准化问卷，推荐使用。

病史体检

• 对中风患者口咽区、呼吸系统和肌肉骨骼系统尤其是详细的病史和体检应在吞咽困难筛查试验后进行。
• 病史和体检、发现和支持实验室/成像的推荐预测和风险因素：

后续原则

1. 随访时间和间隔应根据患者具体情况安排。
2. 在急性期，应每天对患者进行随访，直到吞咽困难稳定。
3. 当急性期达到稳定时，住院期间应每周观察吞咽困难。
4. 亚急性期（3-6个月）应每月随访一次吞咽困难，慢性期（6-12个月）应每两个月随访一次。
5. 应根据诊断中使用的方案进行随访。

脑卒中吞咽障碍诊治原则由各学科的医学专业人员提出，中风管理的每一步都是由医学专业人员执行的。遵循原则是为提高每位治疗中风患者的医生对吞咽困难的认识，并提供早期正确诊断和治疗方法的应用。另一方面，循证研究也将推动创新，使不同的医学学科形成了共同的观点，虽然在吞咽困难治疗中，多学科团队和早期诊断的概念在世界上已经达成共识，但在诊断和治疗等问题上存在不同的观点。此外，中风患者可能会在急诊室或门诊遇到任何一家医疗机构，原则旨在通过检查多学科团队的不同视角，为临床实践中所有吞咽困难管理水平的最常见问题找到答案。（7）

参考文献

1. Cohen DL, Roffe C, Beavan J, et al. Post-stroke dysphagia: A review and design considerations for future trials. Int J Stroke. 2016;11(4):399–411. https://doi.org/10.1177/1747493016639057.

2. Fairfield CA, Smithard DG. Assessment and Management of Dysphagia in Acute Stroke: An Initial Service Review of International Practice. Geriatrics (Basel). 2020. https://doi.org/10.3390/ geriatrics5010004.

3. Kim TU, Hyun JK, Lee SJ. Differences in Videofluoroscopic Swallowing Study (VFSS) Findings According to the Vascular Territory Involved in Stroke. Dysphagia. 2014;29(4):444–9.

4. Umay EK, Yilmaz V, Gundogdu I, Ozturk E, Gurcay E, Karaah-met O, Saylam G, Ceylan T, Cakci A. What Happens To Swallow?ng Muscles After Stroke?: A Prospect?ve Random?sed Controlled Electrophys?olog?cal Study. Neurol India. 2019;67(6):1459–66. https://doi.org/10.4103/0028-3886.27364

5. Jauch EC, Saver JL, Adams HP, et al. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/ American Stroke Association. Stroke. 2013;44(3):870–947. https://doi.org/10.1161/STR.0b013e318284056a.

6. Hebert D, Lindsay MP, McIntyre A, et al. Canadian stroke best practice recommendations: Stroke rehabilitation practice guide- lines, update 2015. Int J Stroke. 2016;11(4):459–84. https://doi. org/10.1177/1747493016643553.

7. Dysphagia https://doi.org/10.1007/s00455-021-10273-9. Best Practice Recommendations for Stroke Patients with Dysphagia: A Delphi-Based Consensus Study of Experts in Turkey-Part I: Management, Diagnosis, and Follow?up; Ebru Umay· Sibel Eyigor etc·