前列腺癌根治术后「切缘阳性」原因分析及处理方案

前列腺癌是男性最常见的恶性肿瘤之一，我国前列腺癌发病率远低于欧美国家，但近年来表现出明显上升趋势，给患者造成了严重的健康损害，也给家庭、社会带来了严重的经济负担和损失。随着诊疗水平的提高，腹腔镜下前列腺癌根治术、机器人辅助腹腔镜下前列腺癌根治术成为目前手术治疗前列腺癌的主要方式。切缘阳性是前列腺癌根治术后的常见问题，长期以来术后切缘阳性率是判断手术质量及患者预后、制定术后辅助治疗方案的重要指标之一。切缘阳性是预后不良的重要预测因素，切缘阳性意味着前列腺癌组织很可能未被完整切除，患者出现生化复发乃至临床进展的可能性大大增加。

一、带你简明认识一下「切缘阳性」

1.1 切缘阳性发生概率有多大？

相关文献报道，无论术中操作如何精细，仍有10%~40%的患者在接受前列腺癌根治性切除手术后出现切缘阳性的情况。

1.2 什么是切缘阳性？

目前普遍认为切缘阳性是指前列腺根治术后切除标本的墨染表面存在癌细胞（术后病理结果会有这方面的描述），可以表现为两种类型：

（1）侵犯包膜（真阳性）：癌组织侵犯至包膜外，手术已无法完全清除肿瘤，墨染切缘上留有前列腺癌组织，称之为真阳性；

（2）包膜内，不侵犯包膜（假阳性）：癌组织局限在包膜内，由于一些外在因素导致前列腺筋膜和包膜被切开，混入前列腺腺体内部，标本中一部分筋膜和包膜消失，墨染切缘上留有前列腺腺体内的癌组织，即为假阳性。

切缘阳性好发于尖部、后外侧部、膀胱颈等位置，其中以尖部最为常见。同时，切缘阳性按照范围又分为局灶阳性和广泛阳性，局灶阳性指少数腺体癌变或癌灶＜8mm，广泛阳性指多数腺体癌变，是预后不佳的指标之一；切缘假阳性主要发生于前列腺尖部和后外侧缘，其中前者主要是因为术后病理取材是造成的假象，后者大多是因为术者手术技术不成熟或不恰当的保留血管神经束导致。

1.3 切缘阳性有什么危害吗？

切缘阳性是前列腺癌患者的预后不良因素。我国任祥斌等将1987年至2005年接受前列腺根治术11521例患者的临床资料建立模型进行回归分析，通过15年随访发现切缘阳性前列腺癌病死率为10%，而切缘阴性的病死率为6%。

二、影响术后切缘阳性的危险因素

告诉你哪些因素会导致或影响切缘阳性？

影响切缘阳性的因素很多，包括肿瘤体积大小、肿瘤分期、病理分级、前列腺特异性抗原（PSA）的水平、手术方式、术者的经验及病理科医生对标本处理及诊断水平等等，下面给你详细讲讲：

2.1 肿瘤体积与切缘阳性的关系

肿瘤体积和肿瘤分期密切相关，瘤体积越大，越容易突破病理分期所界定的范围，肿瘤病理分期越高则出现切缘阳性的概率越大。前列腺越小，肿瘤与前列腺体积比值越大，越易出现切缘阳性的情况。

2.2 肿瘤分期与切缘阳性的关系

切缘阳性率随着肿瘤分期的不同而有差异。pT2期的前列腺肿瘤切缘阳性率明显低于pT3和pT4期的肿瘤，随着肿瘤分期T的增高，切缘阳性率也相应增高，这为不同分期的前列腺恶性肿瘤根治术后患者预后的评价提供了参考价值。

2.3 肿瘤病理分级与切缘阳性的关系

肿瘤的病理分级对切缘阳性也有影响。有报道称，Gleason评分2~6分者，切缘阳性率为4.2%~31%，7分者为9.8%~41%，8~10分者为17.7%~71.4%。总的来说，病理分级Gleason评分越高，切缘阳性的可能性越大。

2.4 PSA水平与切缘阳性的关系

前列腺癌患者大多由于下尿路症状或检查发现PSA升高于医院就诊，最后穿刺确诊前列腺癌。前列腺上皮组织中分泌性上皮细胞可分泌许多物质，其中就包括PSA。健康男性血清PSA值一般为0~4ng/mL，主要以cPSA形式存在。那么，PSA水平是否与前列腺癌根治术后切缘阳性存在关联？Stamey等研究认为当PSA≤4ng/mL时，切缘阳性率仅4%，当PSA＞4ng/mL时切缘阳性率可升至13%~16%，而当PSA浓度超过12ng/mL时，PSA与肿瘤体积及切缘阳性率之间无明显相关性。血清PSA是目前诊断前列腺癌、评估各种治疗效果和预测预后的一个重要且可靠的肿瘤标记物。

2.5 手术方式与切缘阳性的关系

目前腹腔镜下前列腺癌根治术及机器人辅助下前列腺癌根治术已逐渐取代传统的耻骨后、经会阴前列腺根治性切除术。开放前列腺癌根治术是术者在直视下进行手术，可以直接用手触摸，较易分辨前列腺的界限，对于切缘阳性率控制较好；腹腔镜下前列腺癌根治术，虽然无法直接触摸前列腺分辨界限，但由于存在力反馈，在一定经验的帮助下仍能取得较好切缘阳性率控制；机器人辅助前列腺癌根治术由于其操作的灵活性和精细度，能极大减少手术损伤，但因为没有力反馈的辅助，导致前列腺界限分辨较为困难，可能会引起切缘阳性率的增加。但目前的一些研究都证明手术方式的选择与切缘阳性率之间可能无明显相关性。

2.6 术者的经验及病理科医生对标本的处理及诊断水平与切缘阳性的关系

手术者的技术和经验也直接影响患者切缘阳性率的高低。Eastham等对由不同的外科医生独立完成的前列腺癌根治术进行了多变量分析，证实手术医师的经验对切缘阳性发生率有明显影响。经验丰富的临床医师进行前列腺癌根治术对切缘阳性率的控制明显好于经验不足者。传统的标本切割及检测方法，不能够完整地反映出肿瘤的体积及边界，导致标本出现假阳性或假阴性。采用不同的标本处理方法，可能取得比较准确的结果。

2.7 其他影响切缘阳性的危险因素

影响前列腺癌根治术后切缘阳性的潜在因素仍有很多，而且前列腺癌是一种异质性疾病，个体肿瘤在进化和行为方面变化很大（即肿瘤休眠、局部生长、远处传播、治疗反应和复发）；切缘阳性的出现可能是不同肿瘤个体异质性的表现。

肥胖可能与前列腺癌根治术后切缘阳性也相关；前列腺癌大体组织在前列腺腺体中具体位置可引起不同方位的切缘阳性率增加情况的出现。

三、切缘阳性的辅助治疗方案

切缘阳性意味着肿瘤组织可能未被完全切除，体内仍有肿瘤组织残留，是生化复发的危险因素，增加了患者的心理压力，而且基本上最后均进展为临床复发。大量资料表明，临床复发一般在生化复发6～18个月后出现。对行前列腺癌根治术后病理证实有切缘阳性的患者，术后辅助治疗有降低生化复发风险的效果。辅助治疗方案包括辅助放射治疗、辅助内分泌治疗、联合治疗等。

3.1 术后外放射治疗

主要应用于术后切缘阳性、癌组织侵犯精囊及前列腺外的患者。Bolla等对1005例病例研究显示，辅助放疗组较等待观察组5年生化复发率分别为26%和47.4%。然而，术后辅助放射治疗可影响患者的尿控能力的恢复及引起直肠、膀胱等放射性损伤，导致患者预后生活质量下降，有些患者可能无法耐受。

3.2 辅助内分泌治疗

适应证包括术后切缘阳性、病理结果显示淋巴结阳性、术后病理T分期＞T2期或肿瘤T分期≤T2但Gleason评分＞7分、PSA＞20ng/mL的高危患者。此外，一些高危及晚期前列腺癌患者，单用放疗效果可能不太明显，放疗联合2～3年内分泌治疗，能使患者的生化复发率临床进展风险大大降低，提高局控率，而且也能提高长期生存率。

四、前列腺癌根治术术后切缘阳性情况的预防措施

前列腺癌患者术后病理显示切缘阳性的情况，应用补救性辅助治疗，能够降低患者的生化复发率，提高患者的长期存活率。然而，也有很多方法能够预防切缘阳性的情况出现，降低切缘阳性的发生率，使前列腺癌患者更好地从根治术中获益。

4.1 新辅助内分泌治疗（NHT）

新辅助内分泌治疗（NHT）能使前列腺肿瘤体积缩小，降低肿瘤分期，从而降低切缘阳性率，达到较好的根治效果。同时，新辅助内分泌治疗可能对患者肿瘤分期、病理分级、Gleason评分等有影响，可能导致前列腺癌根治术后治疗不足的现象发生。选择合适的患者行前列腺癌根治术对预防和降低切缘阳性率的发生具有重要意义。

4.2 早期诊断、术前全方面评估

针对提高前列腺癌早期诊断率的研究对预防切缘阳性的出现也是有价值的（比如探索TMPRSS2-ERG、USP9Y-TT-TY15、SDK1-AMACR等特异融合基因以及ERG蛋白、EN-2蛋白等在前列腺癌早期诊断的意义）。术前通过综合患者PSA、临床分期、穿刺Gleason评分、肿瘤体积、BMI等多个危险因素，再结合患者影像学检查（如MRI、骨扫描、经直肠前列腺超声）和肛门指检对患者做一个全方面的评估，判断其从前列腺癌根治术中获益可能性。

4.3 改进手术技巧

改进手术技巧是提高临床医师技能本领的重要法宝，也是降低术后切缘阳性率及患者获益的利器。

五、总结

前列腺癌是男性最常见恶性肿瘤之一，近几年，我国前列腺癌发病逐年上升，而且发病者越来越年轻。腹腔镜前列腺癌根治术和机器人辅助下前列腺癌根治术是目前手术治疗前列腺癌的主要方式。切缘阳性是前列腺癌根治术后常见并发症之一，可导致前列腺癌根治术后患者生化复发，并且最终均会进展为临床复发，影响患者长期生存率。通过对影响前列腺癌根治术后切缘阳性的相关危险因素的分析，评估患者预后，并且制定相关治疗方案及预防处理措施，使患者从前列腺癌根治术中获益。