带状疱疹与神经脱髓鞘疾病

脱髓鞘疾病是以神经髓鞘脱失为主要或始发病变而轴索、胞体和神经胶质受损相对较轻的神经系统疾病,可发生于中枢神经系统或周围神经系统,如多发性硬化( MS) 、慢性炎性脱髓鞘多发性神经病( CIDP) 、中枢和周围神经系统联合脱髓鞘( CCPD)等。

Tajima Y, Matsumura M, Yaquchi H, et al. Possible combined central and peripheral demyelination presenting as optic neuritis,cervical myelitis, and demyelinating polyneuropathy with marked nerve hypertrophy[ J] . Intern Med, 2018,57(6) :867-871

这些疾病的病因复杂且多样。 随着脱髓鞘疾病临床疾病谱的不断扩大,研究人员发现神经束蛋白( NF) 在维持髓鞘结构和功能稳定方面起着重要作用,而针对 NF 的抗神经束蛋白抗体可干扰神经冲动的传导,可能参与了 MS、CIDP 和 CCPD 等脱髓鞘疾病的病理生理过程。脱髓鞘疾病是以神经髓鞘脱失为主要或始发病变而轴索、胞体和神经胶质受损相对较轻的神经系统疾病,包括多发性硬化( MS) 、慢性炎性脱髓鞘多发性神经病( CIDP) 、中枢和周围神经系统联合脱髓鞘( CCPD) 等。

吉兰-巴雷综合征（GBS），是 一 种 以 急 性 对 称 性弛缓性肢体瘫痪为主要临床表现的自身免疫介导的周围神经病。典型的病理改变是周围神经组织中小血管周围淋巴细 胞、巨 噬 细 胞 浸 润 以 及 神 经 纤 维的脱髓鞘，严重时将出 现 继 发 性 轴 突 变 性。

患者，66 岁，男，视物双影11天，双下肢麻木无力10 天，口角歪斜4 天入院。患者于入院前20 天左侧颞顶部、外耳道及耳后出现针刺样疼痛，后逐渐出现水泡，当地医院诊断为“带状疱疹”，予以抗病毒、营养周围神经治疗。于入院前 1 1 天出现视物双影，向左方及右方注视时为水平双 影，向上方、下 方注视时为垂直双影。前10天早起出现双下肢无力，走路不稳，伴麻木感、脚踩棉花感，上述症状持续加重，晚间不能独立行走，双下肢可抬离床面。前 9 天出现声音沙哑，言语不清，饮水呛咳、吞咽困难。前8天，出现双上肢麻木无力。 前4天出现右侧眼睑不完全下垂，口角向左偏，双侧眼睑闭合无力。前3天出现双上肢无力症状加重，握力差，不能持重物。既往史：“慢性支气管炎”病史20 余年，未系统治疗。“肺心病”病史10 余年，未系统治疗。查体：血压 1 39／86 mmHg，意识清楚，构音障碍。左侧颞顶部及耳后、外耳道见深褐色结痂，右眼上睑不完全下垂，睁眼上睑可上抬至眼裂中线，右侧睑裂 较左侧小，有复 视，左眼眼球外展、内 收、上视、下视 受 限，外展露白4 mm，内收 露白 3 mm，右眼眼球内收、上视、下视 受 限，内 收 露 白 3 mm，双 侧瞳孔等大等圆，直径约 3.0 mm，对光反射灵敏。 张口下颌居中，咀嚼无力，双侧角膜反射减退。双侧额纹对称等深，双侧眼睑 闭 合 露 白 3 mm，右 侧 鼻 唇 沟较左侧浅，示齿口角左偏，舌前 2／3 味觉减退。听力正常。双侧软腭上抬欠佳，悬雍垂居中，咽反射消失。四肢肌张力减低，双上肢近端肌力4 级，左上肢远端肌力 4 级，右上肢远端肌力 3 级，双下肢近端肌力 3 级，远端肌 力 2 级，双 侧 肱 二 头 肌 反 射、肱三头肌反射、桡反射、膝反射、踝反射对称消失，腹壁反射未引出。双侧 Chaddock 征、Babinski 征阴性。

脑脊液常 规 检 查：外 观 无 色 透 明，潘 氏 试 验 阴性，白细胞总 数 6 × 10 ⁶／L。 脑 脊 液 生 化 检 查：乳 酸脱氢酶 28.00U／L，葡 萄 糖 3.90 mmol／L，氯 121.30mmol／L，脑 脊 液 总 蛋 白 730 mg／L，乳 酸 2.08 mmol／L。

头部MRI平扫加弥散 ：右侧放射冠区、双侧半卵圆中心见多发斑片状、点状长 T1 长 T2 信 号。EMG 示：四肢部分被检肌呈神经源 性 改 变。MNCV、SNCV 示：双 腓 浅 神 经、双腓肠神经、双正中神经、双尺神经末梢诱发电位缺如；双胫神经、双尺 神 经 末 梢 诱 发 电 位 缺 如；双 胫 神经、右腓深神经周围运动诱发电位缺如；左腓深神经末梢潜伏时延迟、传 导 速 度 减 慢、波 幅 减 低；双 正 中神经、双尺神经末 梢 运 动 潜 伏 时 延 迟、波 幅 减 低；双正中 F 波缺如；四肢余被检肌周围 运 动及 末 梢 感 觉未见异常。双胫神经 H 反射缺如。

诊 断 ：吉兰-巴雷综合 征、带状疱疹、腔隙性脑梗死

治 疗：免疫球蛋白（0.4 g／kg，连用 5 天）、营 养 周 围神经、改善循环、神经 保 护 及 对 症 治 疗 后，患 者 视 物 双影、饮水呛咳、吞咽 困 难、四 肢 麻 木 无 力 症 状 明 显 好转出院。

分析

患者带状疱疹病毒感染后出现视物双影、四肢麻 木 无 力、口 角 歪 斜 等 症 状、脑 脊 液化验示“蛋白细胞分离”、肌电图示“所检神经末梢潜伏时延迟、传导速 度 减 慢、波 幅 减 低，双 正 中 神 经 F波缺如，双胫神经 H 反射缺如”，及使 用人 免 疫球 蛋白注射液等治疗有效，可明确诊断带状疱 疹合并吉兰-巴雷综合征。带状疱疹病毒是一种嗜神经病毒，可引起多种神经综合征，通 常以CSF中可检测到的 VZV-DNA 为特征。

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研究证实致病微生物与外周神经之间存在可引起交叉反应的抗原表位，这即是目前 GBS 的发病机制中的主要假设理论-感染后的 “分子模拟”机制。 已知 VZV 优先感染上呼吸道淋巴组织中CD4 + 记忆T细 胞，然后T细胞将病毒运输到最终感染的组织。 研究证据表明，VZV 积极地将T细胞重组为活化的特定组织导向感染的T细胞。 在重组过程中，VZV 在异质 CD4 和CD8 T细胞中诱导细胞表面和细胞内蛋白的一系列变化。

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急性炎性脱髓鞘性多 神 经 根 神 经 病 （AIDP）由 细 胞 毒 性 T细胞介导，因为 在 AIDP患者的尸检中观察到大量的淋巴细胞浸润进入髓鞘。 VZV可直接感染周围神经，可产生周围神经脱 髓 鞘的神经生理学特征。

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然而，与 VZV 的抗体反应不同的是，GBS病程中的抗体滴度通常表现出症状稳定期或恢复期的峰值及 随 后 的 进 行 性 下降。 也证实了两者发病过程中抗体水平的改变并非共同的致病机制。免疫介导的脱髓鞘也可能发生在VZV 感 染之前的其他急性和单相或多相神经障碍中，提示VZV具有免疫介导的脱髓鞘潜能。进一步表明 VZV 可通过T细胞介导炎性反应致周围神经脱髓鞘和自身介导周围神经脱髓鞘。