三角软骨复合体损伤：常见，但不简单！

三角软骨复合体（TFCC）的急、慢性损伤是腕尺侧疼痛常见原因之一。急性损伤多由外伤导致，是尺骨远端与腕骨之间的挤压导致。慢性损伤是退行性损伤，常发生于尺骨正向变异和尺骨撞击综合征患者。

损伤机制

TFCC急性撕裂最常见的方式是跌倒时手外展背伸撑地。

向前跌倒时，腕关节会处于旋前位，这时尺骨相对桡骨呈正向变异，此时，尺腕关节和TFCC会比在前臂中立位或旋后位时承担更大载荷，腕关节尺侧也会增加TFCC的压力，极度旋前或旋后会分别收紧背侧和掌侧桡尺韧带，并可能导致损伤。

症状体征

患者常出现典型的尺腕疼痛症状，且症状随TFCC应力加重而加重，腕部力量减弱，远尺桡关节不稳。需要详细询问病史。体格检查应明确压痛点，激发试验情况和DRUJ稳定性。体表解剖是区分TFCC撕裂和其他原因导致尺腕痛的关键，如月三角韧带损伤、钩骨钩骨折、尺动脉血栓形成、豆三角关节炎、尺侧腕伸肌腱鞘炎等。

影像学检查

X线检查：标准的腕关节正位（后前位）、侧位和斜位片是评估TFCC、DRUJ和腕关节首先要做的影像学检查。

TFCC的急性撕裂伤可以通过检查桡骨和尺骨远端相对于腕骨的完整性和排列来判断。正位片显示DRUJ增宽，侧位片显示尺骨掌侧或背侧脱位，均表明DRUJ损伤和不稳定。需要考虑到解剖变异，因此需要与健侧相对比。

TFCC损伤可能伴有关节不稳定，因此，即使x线片正常也不能排除TFCC损伤。如果怀疑有尺骨撞击综合征，还需要拍腕关节握力后前位片。

CT检查：对于下尺桡关节、尺骨远端退行性变及腕关节慢性病理学改变比较灵敏。

MRI检查：近年来已经取代关节造影（MRA）成为诊断腕关节疾病不可或缺的检查手段。一般采用3.0T以上的磁场，对于TFCC成像更精确。

腕关节镜：可以直视下检查，是诊断TFCC损伤的金标准，可以在诊断的同时进行手术治疗。

TFCC损伤分型及治疗方案

常采用Palmer分型：Ⅰ型（急性损伤），Ⅱ型（慢性退变）

Ⅰ型损伤：分为A，B，C，D四型

ⅠA型：最常见，纤维软骨盘中央损伤，是前臂旋前时TFCC应力最大的部位，但只要TFCC的桡骨和尺骨止点及掌侧和背侧桡尺韧带完整，下尺桡关节的稳定性一般不受损害。

因为TFCC中央无血供，

所以，损伤后不能自行修复或修复后愈合。同时TFCC中央没有神经支配，所以疼痛也不是因为TFCC中央损伤，而是来源于腕关节活动时不稳定撕裂瓣对TFCC周围牵拉。因此对于ⅠA型损伤，简单清创清除了松散纤维软骨瓣并没有改变TFCC或DRUJ生物力学，是首选的治疗方案。

ⅠB型：TFCC从尺骨小凹撕脱或经尺骨茎突基底部撕脱骨折，纤维软骨盘从背侧的腕关节囊撕裂。

DRUJ通常不稳定，如果软骨盘从关节囊撕裂时还包含尺侧止点深部纤维，即使没有DRUJ不稳定，也会出现腕尺侧疼痛。此型损伤周围有血供，可以治愈，手术是首选。根据是否存在DRUJ不稳定，可进行骨或尺侧关节囊修复。

ⅠC型：掌侧缘撕裂伴有尺月、尺三角或尺头韧带的断裂。

损伤为高能量损伤，常与尺腕不稳定和尺腕掌侧移位相关。开放式修复是最稳定最常用的治疗方法。

ⅠD型：TFCC的桡侧撕裂，包括桡尺韧带断裂或桡骨乙状切迹的撕脱骨折。

如果桡骨和桡尺韧带完好，治疗上可按ⅠA型损伤治疗，TFCC清创术。如果DRUJ不稳定或伴有桡尺韧带断裂，则应进行修复。

Ⅱ型损伤是由于尺骨正向变异和伴随的尺腕撞击综合征导致TFCC和相关结构的慢性退变损伤。

即使尺骨变异很小的变异都能显著影响负载分布，2.5mm的尺骨正向变异会使尺骨承受42%的腕部负荷，而中性变异的尺骨仅承受18%的负荷。

ⅡA型：TFCC近侧磨损，但无相关的病理改变。

ⅡB型：在ⅡA型的基础上，伴有尺骨头或月骨的软骨软化。

ⅡC型：纤维软骨盘的穿孔，呈典型的卵圆形并更靠近软骨盘尺侧。

ⅡD型：TFCC穿孔，伴有月骨和尺骨头软骨软化及月三角韧带断裂。

ⅡE型：尺腕关节退行性关节炎、月三角韧带断裂。

Ⅱ型损伤治疗的核心是矫正尺骨正变异，尺骨短缩截骨术、关节镜下关节清理、尺骨wafer切除是最常用的治疗方法。

如果病变持续进展或手术失败，则需要行尺骨远端切除或Sauve–Kapandji手术，同时固定月骨和三角骨。

病例分享：

病例1 女性患者，右腕外伤后疼痛活动受限数年。

术前x线片

术前MRI

腕关节不稳定

镜下见：三角软骨复合体损伤

镜下TFCC修补

尺骨茎突骨折及下尺桡关节固定

术后1年复查x线片

功能恢复满意

病例2，女性患者，右腕部外伤后疼痛活动受限1年余。

术前x线片

术前CT

术前MRI

腕关节极不稳定

尺骨短缩截骨

镜下TFCC清创

尺骨茎突骨折复位固定