经椎间孔椎体间融合与对侧间接减压在腰椎翻修术应用

腰椎间盘退变是引起腰腿痛的常见原因，包括腰椎间盘突出、腰椎管狭窄和腰椎滑脱等疾病。经过正规保守治疗无效可以选择手术治疗，经典的手术方式是减压、融合、固定，包括PLF、PLIF、ALIF和TLIF等手术方式。大多数患者通过手术治疗可以获得满意的疗效，但少数患者术后出现症状复发及病情加重。其原因主要包括椎间盘再突出、手术减压不充分、医源性腰椎失稳、假关节形成、邻近节段退变行疾病等，需要行翻修手术^1-3。

经椎间孔腰椎椎间融合术（TLIF）是腰椎后路减压融合的最为常用的一种手术方式。TLIF手术通过椎间孔区域清楚显露硬膜、神经根，具有安全性高、对椎管干扰小、植骨融合率高等优势。但是，在翻修手术中，操作难度大，并发症发生率高,包括脑脊液漏、出血、神经根损伤等。据文献报道，腰椎翻修术术后脑脊液漏的发生率高达12.2%-27.5%^4-8，会导致患者头晕、恶心、伤口延迟愈合，同时延长住院时间，增加住院花费。翻修手术的基本目的是充分减压，重建脊柱的稳定性。我们采用经椎间孔腰椎椎间融合联合对侧间接减压术，可以将手术操作区域向脊柱结构相对正常的区域转移，降低手术操作难度，在获得良好椎管减压的同时，避免损伤脊髓、神经根，现将手术方法及疗效汇报如下。

2.结果

2.1围手术期情况

本组48例患者均成功实施手术，其中TLIF组26例，c-TLIF组22例。手术时间TLIF组为70-200min，平均140±46min； c-TLIF组为80-180min，平均138±42，c-TLIF组手术时间略低于TLIF组，两组间无统计学差异。术中出血量TLIF组为400-800ml，平均540±210ml，c-TLIF组出血量为350-850ml，平均520±240ml，两者间无统计学差异。 这说明c-TLIF组虽然增加了对侧减压术，但并没有增加手术时间及手术出血量。两组均无椎间隙感染、伤口不愈合等并发症；TLIF组脑脊液漏11例，其中硬膜撕裂7例，隐性破裂术总未发现4例；神经根损伤4例；伤口延迟愈合6例；c-TLIF组脑脊液2例，为神经根外膜撕裂所致，神经根损伤1例，伤口延迟愈合1例。

2.2 随访结果

所有患者均获得随访，随访时间6-36个月，平均13.2±5.6个月。 参照VAS评分，TLIF组和c-TLIF组患者术后较术前明显改善，分别由术前的7.8±1.7分和7.5±2.1分改善到末次随访时的1.8±0.7分和1.7±0.9分，但两组间无明显差异；JOA评分，两组分别由术前的12.4±5.8和11.2±7.4分提高到术后末次随访时的26.7±2.1分和26.1±2.6，疗效显著，但两组间差异无统计学差异（表1）。术后X线及CT复查，本组患者无内固定松动、断裂、融合器移位及下沉等并发症，在术后一年内均获得椎间骨性融合。典型病例影像见图1，2。

3.讨论

初次手术破坏了椎管的正常结构，给翻修手术带来很大困难⁹。因疤痕组织粘连比较严重，翻修手术硬膜撕裂的发生率明显增多(1.3% vs. 16.7%)，所以在手术过程中对硬膜周围疤痕组织进行小心、细致地分离¹⁰。神经损伤也是腰椎翻修手术的常见并发症。Yamashita等采用PLIF手术翻修治疗复发性腰椎管狭窄和腰椎间盘突出的病例，32%患者术后出现了神经并发症¹¹。Basques等通过回顾性队列研究分析了腰椎后路翻修术后的不良反应事件及再次入院率，5.6%患者术后会出现严重不良反应事件，手术节段越多、身体条件越差的患者术后出现并发生及再次住院的风险越大¹²。腰椎翻修手术中，瘢痕形成是引起脑脊液漏的主要原因，只有采取有效措施降低脑脊液漏的发生率，才能取得更好的临床疗效⁸。

TLIF手术保留了腰椎后柱的稳定性，创伤小、安全性高、疗效好、并发症少，是一种常用的腰椎减压融合术。对于初次手术患者，TLIF手术优势比较明显；但是对于腰椎翻修术而言，腰椎初次手术对腰椎原有解剖结构会造成不同程度的破坏，以及术后椎管内疤痕组织的增生、粘连，会给翻修手术带来很多困难。术中因硬膜、神经根与周围瘢痕组织的粘连，分离显露比较困难，容易损伤神经根，减压效果不确切。如何再原有手术基础上，扩大减压范围，避免导致硬膜撕裂、神经根损伤等医源性损害，并重建腰椎的稳定型，是我们翻修手术不得不面对的问题。

充分的减压是获得良好临床疗效的前提和保障。我们临床实践告诉我们，对于颈椎管狭窄患者，虽然致压物主要来自前方，我们通过后方扩大椎管间接减压，可以获得满意的临床疗效；我们由此获得启发，减少了不必要的医源性损伤，是否可以将间接减压的理念引入到腰椎翻修手术中；因此，我们提出了经椎间孔腰椎椎间融合联合对侧间接减压术。对于腰椎翻修术患者，初次手术无论是采用开窗、半椎板还是全椎板切除术，医生的主要操作在症状侧，所以此处脊柱破坏大、疤痕增生及粘连也比较的严重；而对侧的椎管结构破坏较少，硬膜外脂肪组织也没有遭到清除，所以硬膜及神经根周围的疤痕增生不明显，神经根周围仍然存在天然的操作间隙。在翻修术中，我们在完成症状侧的经椎间孔减压融合的同时，避开初次手术部位疤痕粘连，完成侧隐窝、神经根管的减压，不需要分离松解神经根，也不用过多切除中央椎管的疤痕组织；然后转向对侧，可以将对侧侧隐窝、中央椎管扩大减压，这样即可完成对侧的预防性减压，也可通过扩大椎管间接的缓解患侧的压迫，有利于降低并发症的发生率，提高患者手术疗效。

（作者 吴星火，本篇论文已发表在《中国矫形外科杂志》）