患者们看过来，冠状动脉搭桥手术的历史趣谈

1941年9月8日，列宁格勒。

纳粹德国的钢铁洪流，在与苏联开战不到两个月，就已兵临城下。

来不及撤离的人们，被德军彻底包围在这座曾经的工业重镇。

300万军民，开始了长达872天的围困。

苏联空军早已被消灭殆尽，等待列宁格勒的，是每日无休止的炮击和轰炸。

食物紧缺，供暖断绝，不断有人冻饿而死。

风雪中伫立的圣以撒大教堂，此刻却因其突出闪亮的金顶，成为德军炮击的理想参照。

教堂广场的旁边，是临时的战地医院。出于安全考虑，白天只做急诊手术，择期手术则放在晚上做。

这一天，正当手术进行时，一枚航弹在医院后院爆炸，手术室窗户震碎，弹片飞窜而入，其中一枚紧贴主刀军医的额头擦过。天花板碎裂，砖块灰尘眼看就要落到病人敞开的伤口里，这位少校军医立即俯身遮掩，任碎砖落在自己身上……

有惊无险。

列宁格勒圣以撒大教堂，左侧即为库列索夫所在的战地医院

这个军医名叫瓦西里·伊万诺维奇·库列索夫（Vasilii Ivanovich Kolesov），这一年，他37岁。

库列索夫出生的1904年，沙皇俄国在日俄战争中节节失利，已是风雨飘摇。他的出生并没有给这个农民的家庭带来多少惊喜。库列索夫有三个兄弟和两个姐妹，一起上学、放学，陪父母干农活，似乎远离着此时汹涌澎湃的俄国革命。

只是不知道，在他们平淡的日子里，是否曾见到过流放至此的革命者，其中一位，叫约瑟夫·维萨里奥诺维奇·斯大林。

27岁时，库列索夫告别家乡，前往列宁格勒医学院学习。毕业后，他跟随外科主任巴林教授（Vasilii N. Parin (1877–1947).）学习普外科手术。34岁时，库列索夫完成他的一篇关于噬菌体与伤口感染的论文，获得硕士学位。

此时，他已结婚生子，父母也从家乡前来投奔，一家人逐渐安顿下来。

直至战争爆发。

父母妻儿在围城前撤离了，他作为军医留在了列宁格勒。

瓦西里·伊万诺维奇·库列索夫（Vasilii Ivanovich Kolesov）

食物越来越少，寒冬难熬。

隆隆炮声中的地下室里，与库列索夫一同避难的弟弟病饿而死，他自己也因心包炎寸步难行。

卧床数天，病情一有好转，库列索夫即返回自己的岗位，日复一日，年复一年。

直至1944年1月27日，列宁格勒解放，代价是100万人的生命。

库列索夫与妻儿重逢，胜利的曙光终于出现。

他收到的原命令是随同苏联红军，一同将医院迁往乌克兰。

1945年1月的某天，就在他刚刚登上火车，还在与冷风中的妻儿挥手告别时，军事医学科学院的库普里亚诺夫教授（Professor PetrA. Kupriianov (1893–1963)）急乎乎的赶来叫他回去。此时库普里亚诺夫正在组建一个心血管外科，急缺人手。小伙子我看你很不错，别去乌克兰了，以后跟我干。

从此，库列索夫开始了他的心脏外科生涯，走下火车的一霎那，他肯定不会想到，经历了如此大风大浪，自己还将在医学史上留下不可磨灭的贡献。

在库列索夫终于能够可以安心与家人团聚的时候，大西洋另一边，加拿大麦吉尔大学皇家维多利亚医院的实验室里，42岁的亚瑟·维内伯格（Arthur Vineberg (1903–1988)）正和他的同事们对着面前四仰八叉躺着的一只狗发呆。

他们的设想是在这只狗身上建立冠状动脉的心肌缺血模型，然后验证用其他血管来改善心肌血供的可能性。

纵然第二次世界大战生灵涂炭，北美却从未受战火波及，经济与科技有良好的发展契机，战争也帮助美国迅速走出了经济大萧条。

远离战火的百姓，歌舞升平，平均寿命的延长必然带来慢性病的沉重负担。

天下苦冠心病久矣。

此时，医学界对冠心病解剖学的认识已经日渐明确，内科学的发展也使得心内科医生对冠心病的症状、心电图征象、以及药物治疗都有了一定经验，摆在眼前的难题是，药物治疗无效的冠心病该怎么办？

最早的尝试完美的体现了人类的发散思维，充满了想象力。

既然尸检时切开心脏可以看到，心内膜因为冠状动脉内的斑块发生缺血，表层的心脏表面大体完好，而冠状动脉靠的是无数小动脉、毛细血管进行心肌灌注的，那是不是可以想办法把心脏表面的血运和心内膜打通，使得上下的小血管能够形成新的侧枝循环？基于此，有人在心脏上涂粉后摩擦，还有的直接针刺打孔，当然，都是在实验室里完成的，用的低等脊椎动物——青蛙，研究者自己也无法确定有没有实际效果，论文发表，如昙花一现。

在维内伯格对狗开始动刀之前，他已经胸有春秋。

自己此前的研究发现，心脏上方的胸壁不远处，胸骨两侧平行排列着两根乳内动脉（胸廓内动脉），这种动脉几乎终生不受动脉粥样硬化的影响，如果能把其中一根的血流引到心肌，岂不是就一举解决这一难题？

谈何容易。

亚瑟·维内伯格（Arthur Vineberg (1903–1988)）

第一步，要让狗患上冠心病。

也就是建立缺血模型。

他们的办法是给狗开胸，找到冠状动脉的前降支（三大分支最重要的一条），之后用硬玻璃纸材质的条带（笔者也不知道是什么样的）把前降支起始部捆扎一圈，圈的松紧要刚刚好。狗苏醒后，捆扎部位日渐发生纤维增生，进而逐渐压迫前降支，从而模拟冠心病累及前降支引起狭窄的过程。在之后的几个月里，研究者观察狗的活动情况并记录：

“在试验前，狗能在跑步机上连续奔跑9-12分钟，而且是飞奔与小跑交替进行，之后才会急于脱离跑步机，停下后狗会去喝水，其他情况和正常狗无异；前降支捆扎后，狗在奔跑1 6/10分钟后就会表现极度焦急，开始呜呜叫，大量流口水，最终任自己躺在跑步机上随之拖动……”

第二步，给狗治冠心病。

乳内动脉血运重建。

维内伯格的方法还没有达到血管对血管直接重建的层次，他的理论基础依然是心肌的间接血运重建，也就是将血流直接引入肌肉，而不是冠状动脉。他们把一段乳内动脉游离后，末端剪断，改道至左心室表面，插入并缝合在心室表面的切口里。4个月后，再来看狗的运动耐力，回升到了7分钟。事后需要将狗处死，在乳内动脉内注射造影剂进行验证，那些运动耐力没有改善的狗，乳内动脉与心室都没有形成有效的吻合。

他们在多少只狗身上做了试验？200只。

即便是这样反复重复后验证的结论，也依然难以完全复制人类的冠心病过程。维内伯格自己也说，真实的冠心病人，经年累月的心肌缺血，和动物模型是不一样的。有大量尸检经验的维内伯格知道，如果已经发生了心肌梗死，过程更是完全不同。

只需要合适的患者进行临床试验了。

他们决定只选心绞痛极其严重，已经使人无法生活的患者。放在当下的时代，一个全新的手术要在病人身上进行试验，且不说要面临的法律风险和伦理审批，就是铺天盖地的舆论评价，都能让研究者身败名裂。

但那个年代不同。

1950年4月，他们等来了自己的第一个受试者。

一个53岁的男性患者，14年的心绞痛，现在已经严重到10分钟只能步行22步。

他们从左侧4/5肋间切口开胸，一切都按照既定步骤进行，动脉植入过程3分钟就做完了。

整个过程中唯一令维内伯格担心的，是患者的血压总是走低，一度徘徊在70/50mmHg，虽然关胸后血压回升，但24小时后，心电图再次出现心脏前壁缺血的征象，之后患者情况持续恶化，最终在手术2天后死亡。

他们做了尸检，发现植入的乳内动脉依然通畅，是一个新出现的前降支斑块，导致了心肌梗死。

维内伯格没有放弃，陆续为第二个、第三个患者做了手术。

两个患者都活了下来，而且不再有心绞痛的感觉。

这一尝试不仅仅是个案成功这么简单，维内伯格的团队积累了大量的一手资料，包括手术中血压的控制、术中室颤（随时导致猝死的心律失常）的药物预防、以及手术后的综合处理。

更何况，此时还没有冠状动脉造影的技术，对于冠状动脉病变的具体部位，只能靠猜。

即便如此，批评的声音依旧不绝于耳，他们还是坚持将这种手术继续做了下去。

他在发表的论文中毫无保留地阐述了自己的研究方法和手术过程，并坦然承认了自己的失误和原因，任后人评说。

顺道一提，维内伯格有个助手，后来从加拿大来到了中国。

他叫诺尔曼·白求恩。

从这之后，美国各地的医院陆续开始允许开展这一手术。

这就是维内伯格手术（Vineberg’s procedure）。

其中包括如今全美心脏专科排名第一的克利夫兰医学中心。

在克利夫兰医院，有一间编号B10的地下室，这儿是克利夫兰的心脏导管造影室。

顺便介绍一下，心导管造影，始于1929年，首创者名叫沃纳·福斯曼（Werner Forssmann (1904-1979)），德国人。

这是一个狠人。

当年他还是医师助理时，就提出用橡胶管注入造影剂可以直接检查心腔的形态和运动状态，请求进入临床试验。医院权威审阅了他的计划书，否了。

一气之下，这个狠人拿自己做试验，把管子从手臂的静脉一路捅进了自己的右心房，注入了造影剂，然后在X光下清晰成像。

从此名扬天下？

并没有，福斯曼发表了论文后，却遭到了上级的嘲讽，业内也没有任何响应。

失望的他此后转行去研究泌尿学了，还在1932年加入了纳粹党，战后找工作也不顺利，一直籍籍无名。

直到40年代，他的技术才开始被重视起来，后人优化了这一技术，开始广泛用于心脏结构性疾病的精确诊断。

1956年，福斯曼52岁，距离他孤注一掷的那次造影已经过去了23年。

因其在心脏导管诊断领域的开创性贡献，他被授予诺贝尔生理与医学奖。

神农尝百草啊。

在克利夫兰的B10造影室，心内科医生梅森·索恩（Mason Sones (1918-1985)）喜欢一边抽烟一边干活，他的专业是先天性心脏病学，也是克利夫兰的心脏检验科主任，主要工作就是给病人做心导管造影。

索恩是个不折不扣的工作狂，一天中的大部分时间都是呆在B10造影室，连他女儿回忆童年时，都说自己每逢周末都去B10地下室找他爸爸玩，好奇地看着他叼着烟给病人们照片子，夜里又叼着烟继续一张张地研究胶片。

梅森·索恩（Mason Sones (1918-1985)）

1958年10月30日，索恩和助理给一个患者进行常规心导管造影。

看完左心室后，开始将导管退回主动脉，准备再做一个主动脉窦部造影，机器需要重填40ml造影剂。

这时，天知道他怎么想的，一定要和助理抽根烟再继续干。

病人心里：咱也不知道，咱也不敢问……

索恩叼着烟，顺手就把新填的造影剂打了进去。

等等，这是啥啊？坏了坏了！

他突然看到，刚才自己视线离开导管的时候，导管的开口不经意间已经伸进了右冠状动脉（冠状动脉开口就在主动脉窦）。

来不及了，40ml造影剂直接打进了病人粗大的右冠主干。

病人的心脏停跳了6 1/2秒！

大量造影剂直接造成右冠缺血，心脏传导系统的起源——窦房结，瞬间被中断了血供。

索恩疯了一样地让病人咳嗽咳嗽再咳嗽。

他是真慌了，心跳骤停时，咳嗽并无确切效果。

不过这个病人的心脏倒是真的又跳了起来，否则，索恩的医学生涯可能就终结在这一天了。

同时，X光机也没闲着，病人的右冠状动脉被清晰的显影了。

惊吓之后，索恩敏锐地感觉到，一个冠心病诊断的新时代来了。

第一张冠状动脉造影（右冠）

从此，索恩成为一个做冠脉造影的高手。

这项技术的确需要技巧，如何让长长的导管按照操作者的意愿，想伸进哪里就伸进哪里，本来就是技术活，更何况是开口仅几个毫米的冠状动脉。

而且，向冠状动脉内打造影剂，依然有缺血发作的风险。

直到今天仍是这样。

而那个时候，索恩做的冠状动脉造影，并发症率最低。

索恩这个人非常热情并且健谈，来了就是客，克利夫兰的医生们都喜欢和他请教造影问题。

小小的B10造影室，晚上常坐满了人，前排是索恩和教授们讨论冠脉造影的图像，后排都是前来学习的年轻医生们。

1962年，距离维纳伯格发表他的临床结果，已经过去了10年。

索恩的同事发表了他们一千多例患者的冠脉造影论文，其中就包括一批维纳伯格手术后的患者。

大部分乳内动脉都还是通畅的，而且乳内动脉和心肌之间的确有小动脉连接形成。

只不过，70%的患者，吻合部位远处仍旧没有血流。

维纳伯格手术是时代的产物，这项技术有明显的缺陷。

在冠心病人的心肌上，以这样的方式重建血流，缺血的改善需要几个星期甚至数月的时间。

还是太慢了。

病人手术后可能等不到新生的吻合形成，就已经死于术后早期的心肌缺血。

此时，远在苏联的库列索夫，也读到了这篇论文。这时的他已经是列宁格勒第一医学院的外科主任。

库列索夫自己也做过一些维内伯格手术，面临的问题是一样的。

为什么不直接把乳内动脉缝在前降支上？这样血流不就直接建立了吗？

英雄所见略同。

无论是在美国还是苏联，早就有人开始受维内伯格手术启发，尝试在动物身上试验乳内动脉与前降支的直接吻合。

血管吻合不难，缝合高手大有人在，难的是如何让动物活下来。

心脏在跳动状态下，要把乳内动脉和前降支缝在一起，势必要切开前降支，血液不断地喷涌而出，一片狼藉，无从下手。

暂时阻断前降支，术野倒是清晰了，但是心肌会因此缺血加重，发生室颤，动物会很快死亡。

库列索夫的前辈们试过，死了很多只狗。

不是有体外循环么？

惭愧，这时的体外循环还在试错阶段，最关键的氧合器部分还不完善，在苏联更是无法轻易获得。

不过体外循环的确已经在美国用于临床，后面还会提到。

办法总归是有的。

库列索夫总结了前人的经验，自己设计了一种动脉内插管，切开前降支后，首先放入插管阻隔切口与冠脉，插管内冠状动脉血流依旧存在，插管外可以从容缝合。

库列索夫用这种技术，在8只狗身上做了试验，19个月后，8只狗依旧活蹦乱跳。

妥了。

1964年2月25日，库列索夫，完成了医学史上第一例人体乳内动脉-前降支搭桥。

不过完成手术后，他却发现，手术中即使暂时阻断前降支，貌似也没有发生室颤，由于长时间的心肌缺血，冠心病人心肌对缺血的耐受能力不像想象中那么差啊。

人与试验狗，差别还是很大的。只不过在此之前，因为失败率太高，谁又敢冒然应用到临床呢？

这一天，风轻云淡。

已经60岁的他，并没有急于出名，3年后他才在美国的医学杂志发表了患者随访情况的论文，但美国医学界并没有多大反响，在苏联境内的学术会议上，大会甚至一致认为：冠心病的外科治疗没有未来。

距离那次围城已经过去了23年，列宁格勒依旧是寒冷的冬天。

库列索夫的前降支插管

当库列索夫在研究索恩那篇冠脉造影结果论文的时候，一个阿根廷医生来到了克利夫兰。

他名叫勒内·法瓦洛罗（René Gerónimo Favaloro），直至今天，克利夫兰依然以他为荣。

法瓦洛罗1923年出生在离首都布宜诺斯艾利斯不远的一个叫拉普拉塔的小城。

阿根廷有一半人都是意大利后裔，法瓦洛罗的祖母就是意大利移民。

他的父亲是个木匠，母亲是个裁缝，都是手艺人。

法瓦洛罗有把子力气的时候，就开始和父亲一起给人做家具。

他父亲做家具是把好手，也总是对他讲：

只有持之以恒的努力、热情、诚实，咱们才能梦想成真。

这句话影响了他的一生。

中学毕业后，法瓦洛罗前往拉普拉塔大学医学院学习。

1948年以全系第一名的成绩毕业。

法瓦洛罗痴迷胸外科手术，布宜诺斯艾利斯劳森医院开设了研究生课程，他每周三都会往返70公里前来听肺食管手术的课，两地跑得不亦乐乎。

后来干脆决定留在这里参加住院医培训，给当时他眼中的胸外科大师们当助手。

如果一切顺利，法瓦洛罗可能一路成长为一个不错的胸外科专家。

但彼时阿根廷的政治气候颇为特殊。

当他充满热忱准备正式入职时，有人找到了他，提出了一个令他无法接受的要求。

阿根廷这个特殊的多民族国家，崇尚的是一种深入人心的政治理念——庇隆主义。

这是一位前总统多明戈在40年代自创的理论，他认为自己游历了资本主义和共产主义国家后，发现都不是阿根廷适合走的道路，于是提出了“政治主权，经济独立和社会正义”的口号，政治上实现完全的民主，经济上摆脱外国资本控制，社会方面为全体工人阶层提供高福利。

这一口号很迎合大众的口味，更容易获得选票。

法瓦洛罗生活的那个年代，要留在首都的医院任职，必须加入庇隆主义党。

按理说随大流也无妨，当医生也不受影响。

但法瓦洛罗信奉的是朴素的利他主义，他从根上厌恶口号式的国家教条。

是吗？好吧，那你别干了。

不干就不干。

勒内·法瓦洛罗（René Gerónimo Favaloro）

这时，法瓦洛罗才27岁。

这个高材生回去当起了乡村医生，每天给村民们看病。

大部分都是穷人，缺医少药。

法瓦洛罗一头扎进全科医学里，收集一切所需的基础药品，教村民卫生知识。

他靠一点一点地节约资金，竟然在这个诊所的老房子里，成立了血站、配备了检验科、购买了X光机。

还建立了手术室，自己培训医生和洗手护士。

一切源自他对这片土地朴实的爱。

下班回家的路上，他时常泊车路边，望着眼前的草原，天边……

这一干，就是12年。

即使是当乡村医生，法瓦洛罗也一直关注着世界上心胸外科的进展。

毕竟还是心有不甘啊。

这天，他去看望自己大学时的老师，肿瘤学教授马伊内蒂（Mainetti，看名字也是意大利后裔）。

看着这个曾经的爱徒，老师感慨万分。

他决定帮法瓦洛罗一把，送他去已经颇负盛名的克利夫兰深造。

马伊内蒂写信给自己的老朋友，克利夫兰的肿瘤外科医生乔治·克赖尔（George Crile Jr），郑重推荐了自己的学生法瓦洛罗，希望克赖尔能引荐他到克利夫兰。

没有回音。

不等了，直接去。

带上老婆一起去。

此时，他已经38岁。

就这样，法瓦洛罗不请自来，直接登门拜访克赖尔。

克赖尔果然不负老朋友，直接打电话给当时的心胸外科主任唐纳德·埃弗勒（Donald B. Effler(1915-2004)）。

埃弗勒有些头疼。

法瓦洛罗没走流程啊。

按规定，要来克利夫兰进修，必须先通过“外国医学毕业生教育委员会”（Educational Commission for Foreign Medical Graduates (ECFMG)）考试合格才行。

法瓦洛罗不光没参加考试，英语都说不利索（阿根廷人说西班牙语）。

所以说，学不好英语，事业上总会成为绊脚石。

谁的面子也不能不给。

最终，埃弗勒和法瓦洛罗商量，留下可以，但是只能当参观者。而且也没有工资。

法瓦洛罗感激的同意了：没关系，我比较善于省钱。

埃弗勒让他去教育处安排一下，谁知道上一个来的阿根廷医生刚刚放了教育处鸽子，得罪到家了。

又来一个？

不行，不安排，哪儿来的回哪儿去。

碰了一鼻子灰的法瓦洛罗只能再回去找埃弗勒。

埃弗勒这个大主任又再去求教育处……

就这样，这个年近四十的男人，在克利夫兰暂时落脚。

很快，法瓦洛罗就表现出他的工作热忱，以及外科天赋。

2周后，埃弗勒允许他上自己的台拉钩。

为了表达自己的感激，法瓦洛罗在手术室什么活都干，帮着推床接送病人、帮麻醉师做准备、帮着灌注师装配擦洗体外循环机（克利夫兰已经开始用上体外循环了），甚至帮着打扫卫生。

只有持之以恒的努力、热情、诚实，咱们才能梦想成真。

那时，索恩天天做冠脉造影，也忙得不亦乐乎。

B10大门常打开，欢迎大家来看造影。

法瓦洛罗当然不会错过晚上和同事们一起在那儿学习的机会。

只不过当别人都离去后，他还继续呆在那儿研究片子直到深夜，遇到看不懂的就请教索恩。

反正索恩也是个工作狂，来了就是客，两人关系越来越好。

1年后，法瓦洛罗通过了考试，正式留在克利夫兰，成为名正言顺的资深住院医，主攻冠脉外科。

埃弗勒和索恩都乐呵呵。

在法瓦洛罗来克利夫兰的这一年，心外界刚发生了两件大事：

一是有个叫亚克·森宁（?ke Senning (1915-2000)，就是那个心房调转手术发明者）的瑞典医生，发表了他用补片技术重建冠状动脉左主干的个案报道论文（森宁最主要的成就是1957年进行了首例根治大动脉转位的动脉调转手术，此次不做详细阐述）；

第二则是索恩用冠脉造影验证了维内伯格手术的有效性（苏联的库列索夫都知道了）。

有了冠脉造影和体外循环的加持，克利夫兰的心脏外科医生们胆子更大了。

现在已经可以明确看到冠状动脉的斑块位于什么位置，从而制定手术方式。

间接方式，还是维内伯格手术；

直接方式，上体外循环，把冠状动脉的斑块掏出来（内膜剥脱），还可以同时把狭窄的部位切开用补片加宽。

貌似已经无所不能了。

但法瓦洛罗发现，无论是内膜剥脱还是补片加宽，手术后很容易再次发生原部位再狭窄。而维纳伯格手术对于急需改善心肌缺血的患者，仍然效果不佳。

法瓦洛罗全科医学的外科经历令他的思维更全面，他想到了大隐静脉。

大隐静脉在克利夫兰已经常规用作外周动脉粥样硬化（例如股动脉）以及肾动脉搭桥手术，法瓦洛罗和索恩商量，何不在心脏上一试？

把大隐静脉一端缝在主动脉，另一端缝绕过病变部位缝到冠脉上。

他们选择了一位51岁的女性患者，造影右冠完全闭塞，有大量侧枝循环从左冠发出连接到闭塞的远端。这样即便手术后大隐静脉闭塞，患者也可以因侧枝循环不至于发生严重缺血。

就这样，1967年5月7日，来到克利夫兰的第5年，法瓦洛罗完成了世界上第一例人体大隐静脉冠状动脉搭桥手术。

但有个更牛的心外科专家却不认为法瓦洛罗是第一例，后面还会提到。

并不仅仅是第一例这么简单，缝合容易，存活难。

8天后，索恩迫不及待地做造影验证，桥还在，远端血流通了！

由于大部分人的右冠都比左冠系统粗，能不能应用到病情更凶险、血管更细的前降支和回旋支上，还不好说。

法瓦洛罗进一步尝试，发现也可以。

搭桥同时做瓣膜手术，也成功了。

病情更凶险的急性心肌梗死患者，从家直接推进了手术室，搭桥术后也活了下来。

就这样，这个来自阿根廷的半路出家的心外科医生，一点一点积累了世界最丰富的冠状动脉旁路移植经验。

他在多次学术会议上公布了自己的成果，最初的质疑随着亲临克利夫兰的观摩，变成心悦诚服。美国各地的医院也向他发来任职邀请。

但法瓦洛罗有他自己的选择。

1965年，弗洛里达州，迈阿密，正在举行美国心脏协会（American Heart Association, AHA）的年会。

当埃弗勒带着和索恩一起分析的冠状动脉造影结果在大会上宣读时，台下一个33岁的年轻医生听得如痴如醉。

这名医生叫乔治·格林（George Edward Green），当时是纽约大学附属医院的心胸外科主治医师，纽约本地人，此时的专业方向是用空肠进行食管切除后重建。

他来参加AHA年会，是因为自己那篇在放大镜下进行1毫米级血管吻合的投稿被接收了。

格林听得出，此时克利夫兰还没有突破维内伯格手术的瓶颈，无论哪种手术，都是尽量在前降支近段做文章，远处更细的节段还没有尝试。

格林觉得，哪怕1毫米的管腔，他就能做到。

回到纽约后，格林就开始了自己的动物实验。

他用自己的方式把乳内动脉吻合到1毫米的前降支远段，顺便还测一下流量，并且8个月后复查造影，成功了。

他使用的是10-20倍的放大镜。

接下来是临床试验。

格林这条路走得很不顺。

他所在的纽约大学医学院没有批准。

格林开始给目前能开展心外科的各大医院写信，希望找到施展之地。

回音寥寥。

仅有的几个感兴趣的大佬，提出的条件却有些苛刻。

其中包括埃弗勒，这还是在索恩的强烈推荐下才勉强回信。

索恩的确是极为热情的人，他非常想看到1毫米的乳内动脉桥会是什么样的造影表现。

埃弗勒要求格林以住院医的身份在克利夫兰进行临床试验，降格使用，而且成果归克利夫兰。

抱歉，我还是再找找吧。

格林在纽约等来了心外科祖师爷级的人物，Michael DeBakey（因名气实在太大，采用英文原名）。

DeBakey是谁？

他是美国人誉为的二十世纪最伟大的外科医生。

1952年时完成了世界上第一台腹主动脉瘤修补手术，这位外科巨匠亲自操作缝纫机，加工用于主动脉壁修补和置换的涤纶人工血管。直到现在美国的心外科大师们相当一部分都是他的徒子徒孙。至今主动脉夹层都在沿用他命名的分类方式。

同时，治疗心力衰竭的尖端科技——人工心脏，也是这位外科大师领衔首创的。

名声不可谓不旺，功勋不可谓不大。

DeBakey来纽约大学讲学，格林求见。

不明就里的格林洋洋洒洒陈述了自己的试验结果，希望DeBakey给他机会。

DeBakey认真听完后回答说：这种技术不可能用在临床，冠状动脉搭桥这个手术本身就不可行。

格林：？？？？

直到后来格林才明白。

那是某次他遇到了DeBakey的助手，爱德华·加勒特（EdwardGarrett），加勒特告诉他，1964年时，一个频繁心绞痛的病人被推荐给DeBakey做维纳伯格手术，造影显示左主干严重狭窄，但DeBakey马上要出差，就让加勒特先让病人出院。

结果在DeBakey外出期间，病人心绞痛愈加频繁，只能又收到心内科。

心内科没办法了，又来找加勒特，希望外科能出手干预。

加勒特表示，维纳伯格手术对于这种病人可能无效啊。

心内科医生说，那就做内膜剥脱吧，救病人一命，造影上就一小段狭窄。

加勒特和病人说，成功率只有50%啊。

病人表示，这不还挺高的嘛。

好吧，内膜剥脱就内膜剥脱。

上了体外循环，加勒特傻眼了。

哪里只有一小段，斑块从左主干一直延伸到前降支和回旋支！

此时加勒特体现出一名优秀外科医生的素质，内膜剥脱做不了了，他想起自己在下肢胫动脉进行大隐静脉搭桥的经验，紧急取了一段大隐静脉，一端缝在主动脉壁上，另一端缝在还未被累及的前降支斑块远端。

是不是看着眼熟？

病人活下来了，心绞痛也明显缓解。

DeBakey回来时病人正准备出院，加勒特如实汇报。

不错，再给我安排3个病人，我来做。

DeBakey连续为3名患者做了手术，但3名患者全部死亡。

从此他在自己的医院封禁了冠脉搭桥手术。

格林：哦，这样啊。

1973年，DeBakey发表论文，称自己做了世界上第一例大隐静脉的冠状动脉搭桥。

乔治·格林（George Edward Green）

格林最终还是得到了在自己的医院开展乳内动脉远段吻合的机会，此时乳内动脉和大隐静脉的冠脉搭桥技术都已被越来越多的医生掌握。

好歹赶上了末班车。

格林依旧坚持使用高倍放大镜进行缝合。

随着例数的积累，心外科医生们开始有了自己的体会。

法瓦洛罗认为乳内动脉的应用不可能太广泛。

1970年，他写道：乳内动脉的吻合极其困难，动脉壁比冠状动脉还要脆弱，而且乳内动脉末端管腔太细，吻合更加受限制。

格林仔细观察了克利夫兰的路子，不敢苟同。

他发现克利夫兰的医生吻合大隐静脉时，心外膜进针很深，同样的手法在缝合乳内动脉时，会导致吻合口明显过紧，影响血流，乳内动脉的管腔根本不能承受这样的手法。

而此时，右乳内动脉、桡动脉、胃网膜右动脉、脾动脉都已经有陆续的尝试，采用初期所面临的问题，例如双乳内动脉搭桥导致胸骨愈合不良、桡动脉搭桥后容易痉挛等，在今天依旧没有定论。

大家最喜闻乐见的，是左侧乳内动脉联合大隐静脉，用于多支冠状动脉的血运重建。

格林对大隐静脉的使用依旧有重重顾虑，看得出来，格林是一个动脉化搭桥的推崇者。

时间到了1981年。

格林分析了左乳内动脉加大隐静脉搭桥手术后7年的造影，前者的通畅率为94%，后者却有50%已经完全闭塞，未闭塞的大隐静脉桥里，有50%在管腔里已经发现粥样硬化斑块。

他把结果投稿至美国胸外科协会（American Association for Thoracic Surgery，AATS）的年会。

拒稿了。

第二年，他又投稿。

这次中了，结果如愿发表。

1985年其他人发表了748例搭桥手术15年的结果，更加印证了，如果不采用乳内动脉而只用大隐静脉，患者远期死亡率以及其他事件发生率更高。

至此，乳内动脉比大隐静脉的优势成为心外科的通识。

法瓦洛罗决定回国。

他谢绝了所有人的挽留，毅然决定回到阿根廷。

美国虽好，毕竟不是自己的根。

只有持之以恒的努力、热情、诚实，咱们才能梦想成真。

他无比希望用自己这些年积攒的经验和技术，去救治自己的同胞。

尤其是那些看不起病的人们。

1971年7月的一天，法瓦洛罗和妻子，悄悄地离开了克利夫兰，正如他们10年前来到这里时一样。

回国后，他受到英雄般的欢迎。

法瓦洛罗凭借自己的影响力，四处筹款，建立了以他名字命名的基金会，以及一座集教学、研究与治疗一体的医学中心。

他建立的是非盈利性医院。

25%的手术患者都没有任何医疗保险，全靠基金会提供的救助。

然而，这里是阿根廷。

医院之外的国土上，危机四伏。

90年代，阿根廷政府强迫国内货币比索与美元挂钩，短期内抑制了通货膨胀，但政府机构的庞大开支，以及全民不切实际的高福利，导致赤字连年。

政府只能靠借债维持开支，最后因偿还能力受疑，又不愿接受国际货币基金组织的有条件援助，最终走上破产赖账之路。

法瓦洛罗的基金会也面临重重困难，他写信给当时的总统费尔南多·德拉鲁阿，请求政府帮助支付基金会的1800万美元外债，却如石沉大海。

法瓦洛罗是一个极度利他的人，每死亡一个病人，他都会连续几天都在翻阅病历寻找原因。

在国运面前，个人的情怀如螳臂当车。

他恨透了举国都为利益而争斗的腐败体系。

2000年7月29日，法瓦洛罗在家中对着自己的心脏开了一枪，结束了传奇的一生。

很难说不是他的自尽造成的轰动，他创立的基金会挺过了危机，屹立至今。

直至今天，我所见到的很多患者在来到医院寻求搭桥手术治疗时，少有人告诉他们，或者只是含糊地暗示他们，桥血管还会堵塞，可能几年后，也可能几个月，甚至几天。

患者自己却认为一次手术，受用终身。

但其实，这种手术从开创之初，就一直伴随着不断的尝试与纠错。

它并非一种完美的治疗方式，仅仅是缓解冠心病的权益之计。

而自1967年的50余年来，我们还没有从根本上突破它的掣肘。

有一个小故事值得分享。

2018年，笔者所在的阜外医院承办了国际冠状动脉外科大会，邀请了13个国家的搭桥手术权威专家来北京讲学，一时间，众星云集。

同时，也向全世界的心外科协会和医生发布征稿邀请，作为分会场的论文分享。

笔者本人即负责官方邮箱的维护。

收到的稿件大部分是关于目前热度较高的基础研究论文，标题中基因、RNA、通路、蛋白，五彩纷呈。

唯有一篇，是关于乳内动脉的长期通畅率研究，在一众标题中显得格外突出。

审稿委员会建议录用。

于是去信邀请参会。

但对方却答复，非常抱歉，因健康原因最近难以长途旅行，谨奉上稿件，望体谅。

哦，原来是病了？

我于是回信表示遗憾，并欢迎以后有机会继续投稿。

再次收到回信，对方感谢我们办会的努力，说他因打字也不太方便，写不了太多具体的内容……

打字也不方便？

疑惑之下，我忽然感觉投稿人的名字似乎眼熟，遂再次确认：

George Green。

是他！

已经86岁的乔治·格林，依然把自己当做一个普通的心外科医生，对学术保持着赤子之心。

如同50年前那个坐在台下聆听的青年一样，

无法想象他是如何一个个字敲打着键盘，亲自回复邮件的。

只觉得那一刻，被这种尊贵和谦卑，彻底征服。

冠状动脉搭桥的故事，就是这样开始的。