张晔：技艺的提高永无止境 | 访2021 CATO手术大赛获奖选手

编者按：为促进手术切磋与围术期治疗方案交流，提高临床医生早期肺癌患者围术期管理水平，推动胸外科早期肺癌治疗规范化，广东省胸部疾病学会、中国胸部肿瘤联盟（CATO）以及AME出版社共同主办“巅峰术决”2021 CATO手术大赛。大赛历时90多天，覆盖大连、北京、青岛、上海、成都、广州、郑州、武汉8座城市，群英荟萃，线上线下参与人数超过15000人。

经过7轮紧张、激烈的角逐，同济大学附属上海市肺科医院刘小刚教授、广州医科大学附属第一医院黄俊教授、北京协和医院张晔教授、华中科技大学同济医学院附属同济医院祖育昆教授、中国医科大学附属盛京医院徐然教授、四川省人民医院李钢教授、青岛大学附属医院葛楠教授7位青年才俊斩获大奖，展现了新一代青年医生的学术造诣与风采。

2022年1月，CATO手术大赛将再次启动，延续精彩。近期，AME诚邀7位获奖选手畅谈手术背景，传递治疗理念，分享参赛心得。本期嘉宾为张晔教授，他在大赛中分享的主题为“VATS左上舌段+尖后段联合亚段（b&c）切除术”。

AME：您觉得本病例的要点或难点是？双肺多发病灶的个体化诊疗需特别注意哪些问题？

张晔教授：我在比赛中分享的是一个左上舌段+尖后段联合亚段（b&c）切除手术病例。患者自身的胸腔结构条件很好，且靶段的结构变异较小，肺叶间裂发育良好。所以，我认为本例手术的难点不在于操作，而在于术前决策。每一位胸外科医生在临床工作中都有可能遇到数量较多的、高癌变风险的小结节，尤其是累及双侧的情况，让人颇为头疼，术前需要反复考量。

本病例患者相对年轻，双肺多发病灶。综合考虑后，我们选择先处理左侧病灶，对右侧的数个病灶则做二期处理。实际上，因为每位患者都是一个全新的个体，其结节大小、分布位置及解剖条件等各不相同，所以对双肺多发病灶患者进行个体化诊疗时，我们面临的都是全新的问题，很难找到完全相同的病例作参考。

当然，尽管如此，还是有一些需要考虑的共性问题。在制定双肺多发病灶的个体化诊疗方案时，我们不仅要从医学角度出发，还要兼顾社会学甚至心理学。我们需要停下来思考，不能一味地做加法，有时还得做减法，如保留一些暂时无法切除的病灶，或为了尽量保留肺功能做一定的取舍等。对这类患者做术前治疗选择时，我常常反问自己：是不是所有问题都只能通过手术刀解决？是不是所有结节都需要切除？切得越多，患者获益就越多吗？真的能做到R0切除吗？为实现R0切除所付出的代价，是不是真的值得？如果患者日后长出新的结节，我们和患者还有没有退路？

借用习近平总书记的一句名言，“无论我们走得多远，都不能忘记来时的路”，无论我们的手术技术多么精湛，术前设想多么美好，都不能忘记做手术的初衷是在权衡利弊之后给患者提供最佳的、最合适的治疗。

此外，我认为过硬的手术技术是实现这些术前设想的重要保证，也是每一个年轻的胸外科医生孜孜以求的目标。

AME：对于早期肺癌患者的围手术期规范治疗，您有没有经验可以分享？

张晔教授：对于早期肺癌患者，手术是主要的治疗手段，其目标无非两个。

第一，为患者求得最佳的治疗效果。我们最理想、最终极的目标是治愈每一位患者。为了尽量实现这一目标，需要科学规划肿瘤切除范围，保证获得满意的阴性切缘，并进行合理的淋巴结采样和清扫。

第二，尽可能减少患者的代价和痛苦。因为大部分早期患者需要肺段切除或者复杂的联合肺亚段切除治疗，所以要做好术前三维重建，以求在术中实现精准切除，同时术中仔细辨认肿瘤和神经。此外，年轻医生要勇于迎接挑战，掌握多种复杂的肺段切除手术技巧，在不影响手术质量的前提下，减少切口数量，缩短切口长度，避免多余损伤，努力提高患者的恢复速度。

围手术期治疗中如能做好这两点，患者就能获得一个很好的治疗结果。当然，对于小部分相对早期的肺癌患者，术后还应给予必要的辅助治疗，特别是靶向辅助治疗，其也是围手术期治疗中非常重要的一部分。

AME：在早中期肺癌的术后靶向治疗中，如何合理选择一代和三代EGFR-TKI？

张晔教授：近五年来，有关早中期肺癌的术后靶向治疗研究颇为热门。基本上，每年重磅的学术会议如世界肺癌大会（WCLC）、中国临床肿瘤学会（CSCO）学术年会、美国临床肿瘤学会（ASCO）年会，都会公布一些重大的、振奋人心的研究结果。从广东省人民医院吴一龙教授牵头的ADJUVANT研究，到全球首项术后辅助靶向治疗取得OS阳性结果的EVAN研究，再到应用我国原研肿瘤药物埃克替尼的EVIDENCE研究，以及研究结果惊人、提前2年揭盲的ADAURA研究，可以说，靶向治疗已经惠及了越来越多EGFR敏感突变的肺癌患者。

虽然目前已明确靶向药物的疗效，但关于一代和三代EGFR-TKI的选择仍是一个摆在各临床医生面前的现实问题。归根结底，还是要从临床研究本身出发，准确解读这些研究。尽管这些研究整体的结果相近，但每个研究都有其局限性和优势，能给我们不同的启发。比如，只有ADAURA研究的入组人群包含肺癌ⅠB期患者，而EVAN研究更精准地指向了肺癌ⅢA期患者。同时，不同的药物有不同的适应证，且各有优势。一代药物价格相对低廉，可及性更好，而三代药物奥希替尼对远处转移的控制效果更好，能更显著地降低脑转移发生风险。

总之，只有更好地理解不同临床研究和药物间的差异，才能针对患者做出更合适的治疗选择。

AME：您觉得在大赛中最大的收获是什么？

张晔教授：我非常荣幸，也非常高兴能参加本次大赛。由于疫情，我最后只能在线上参加总决赛，但我仍感受到了现场浓厚的学术氛围。评委大咖们，如广州呼吸健康研究院何建行院长、同济大学附属上海市肺科医院朱余明教授、浙江大学医学院附属第一医院胡坚教授、南方医科大学南方医院蔡开灿教授等前辈，非常乐于提携年轻的后辈。针对我的手术分享，他们言语之间皆是鼓励，同时也委婉地提出了一些不足和建议。比如本病例三维重建图像显示，在上舌段，靠近前段的位置有一个非常微小的结节，但我术中却没有找到这个结节。胡坚教授就这一情况进行了提问，并善意地引导我思考今后应如何避免类似情况的发生。这样的提问促使我更深入地思考，力求日后做到精益求精。

同时，我也看到了自己与他人的差距。广州医科大学附属第一医院、同济大学附属上海市肺科医院等兄弟单位的精英选手们手术技艺拔群、理论知识丰富、心理素质过硬，回答评委问题时应变得当，这也为我指明了今后努力的方向。

年轻一代是奋勇进取、勇于探索的主力。技艺的提高永无止境，相信随着我们技艺的不断提升，将有更多的患者因此获益。

AME：下一届大赛启动在即，您有什么心得可以分享给即将参赛的同行？

张晔教授：结合十几年的行医经历，我认为我们平时应该脚踏实地，认真对待每一位患者，做好每一台手术，勤思考，敢探索，善总结。

每一所医院、每一个科室、每一位老师都各有所长。作为需要不断学习的年轻医生，我们不能局限在自己的小圈子里，要多参与城市、地区以及全国同行间的学术交流，多交流心得体会，博采众长，互通有无，增长知识，开阔视野。

——采访视频及文章转自“AME科研时间”公众号。