医生处理儿童身高偏低的原则

临床上,儿科医生与儿童保健医生经常遇到部分家长希望用药物或营养干预儿童身高生长“不正常”的两种情况。一种情况是家长认为儿童身高在班上或同年龄儿童中偏低,另外一种情况是医生按生长发育标准评估儿童身高为“中下”、“偏低”。儿童保健医生(PCP)在处理这种棘手的社会与医学混淆的问题前,应首先认识儿童身高发育的正常范围或规律,同时需了解儿童身高发育的影响因素,然后才能正确判断儿童身高偏低情况,给出正确处理意见。而不能因家长的焦虑心态和一些不正确的市场导向,盲目地给身高偏低的儿童使用生长激素。

1.1身高生长规律

尽管儿童身高有差别,但各国儿童的生长都遵循相同规律。即出生~1岁的婴儿和青春期的青少年生长最快,儿童期则生长速度放慢而平稳,青春期后生长更慢,速度下降直至停止生长。与人体许多生化值(如红细胞数、血红蛋白量)一样,正常情况下同性别、同年龄的儿童身高发育分布遵循正态分布规律(也称作高斯分布),即概率分布,或钟形曲线^[1]。见图1。钟形曲线正态分布用于制定身高的正常值范围(±2s)。身长(高)的钟形曲线分布也提示正常儿童人群的线性生长自然存在部分儿童(13.6%)生长偏低现象,即测量值-2s至-1s,但身高偏低的儿童仍属正常范围内。只有当身高＞+2s以及、＜-2s为异常情况。另外,某些疾病状态可致儿童异常生长,如生长激素缺乏、慢性消化道疾病、严重心、肺、肾等疾病时生长水平可＜P₃^[2]。

1.2识别的依据

识别一个儿童的生长状况不是与某1~2个儿童比较,需要与同性别、同年龄的儿童人群比较。即进行生长水平比较,了解某个儿童在人群中的位置;更重要的是观察生长速度,或明确儿童的“生长幅度”,这是了解正常儿童的个体差异的依据。识别一个儿童生长状况最简单的方法是采用儿童生长曲线图判断。生长曲线是采用大数据获得的儿童的正常规律,设计以图形方式表示不同年龄、性别儿童生长水平。在生长曲线图上连续标注个体儿童不同年龄的体格测量值,不仅可形象地与曲线上同年龄的群体儿童比较,还获得该儿童的生长水平与生长速度轨道。故认为采用生长曲线评估、跟踪儿童生长轨迹是帮助儿童走上健康的生长之路的最简单、有效方法。

判断儿童或青少年身高生长速度是否“偏离”,对医生是很大的挑战。正常儿童身长(高)生长轨道可在1~2s内生长,或1~2个主百分位线(P₃、P₂₅、P₅₀、P₇₅、P₉₇)内生长。换句话说,系列测量过程中允许生长曲线在原生长轨道以±0.67s波动或在2条主百分位线间波动。跟踪不同年龄、不同性别儿童群体所获得的儿童身高生长曲线图可筛查身高生长异常的儿童,关键是“连续”、“定期”测量。了解每个儿童的生长轨道对临床有重要应用意义,如各种病理性原因所致的身材矮小儿童的生长轨迹是逐渐＜-2s,或逐渐向下越过2条主百分位线偏离正常儿童群体的身高生长曲线。全面的发育史与疾病史、详细的体格检查有助鉴别生长偏离的原因,确定遗传综合症的特定畸形特征,同时是指导选择实验室检查的依据。界定儿童身材矮小的依据为身长(高)＜同年龄、同性别儿童身长(高)正常均值-2s或P₃。

识别一个儿童的生长状况时需要了解每个儿童的生长不是无限变化,而是趋于自己有限的生长轨道。因此,有一个正常生长现象需要临床医生识,临床研究显示约2/3的儿童在2岁内有一生长追赶,或生长下降现象,不再沿着出生时的水平或“轨道”发育,儿童身高将沿改变的轨道稳定发育至青春期。即儿童早期体重和身长测量值不都是稳定不变的,可发生正常的“生长偏离”。儿童体重和身长发育出现这种回归均值的趋势提示生后一段时间逐渐显示遗传潜力对生长的作用。正确判断生理性生长追赶与下降的前提是确认测量无误与排除疾病影响。

尽管家长常常纠结儿童身高偏低的问题,医生需明确告诉家长“儿童身高偏低不是异常”。关键是随访儿童身高的生长趋势,或生长速度,以排除疾病因素。

生长是儿童健康的重要指标,评价儿童体格生长是世界范围儿童保健的日常工作。儿童体格生长测量与评价是用以监测、干预个人和群体儿童健康和营养状况的最简便的、经济的、无创伤的方法。生长、发育的测量属公共卫生常规筛查项目的基本方法,不仅对健康重要,同时对儿童健康进行监测,类似于现代环境的“安全检查”方法。

2.1遗传与环境

每个儿童生长发育类型由遗传与环境因素决定。正如自然界千姿百态的物种由遗传决定一样,决定人类身高发育的主要因素是进化过程形成的遗传基因。遗传因素体现儿童生长潜力,同时也限制生长与发育。已发现在人类有700多个变异基因与身高发育有关,其中某些变异基因直接或间接影响长骨生长板软骨身高的发育。但遗传本身在身高发育的确切作用复杂,很多与身高发育相关基因的功能尚不清楚。人类身高发育具有多基因的特性,存在中等身高表型可塑性与高度遗传性。同时,家族之间有高度的生物相关关系,即父母的身高与家族的身高发育水平可在一定程度预测儿童身高发育。个体遗传因素决定儿童生长加速或生长速度降低。遗传因素也决定高身材儿童的生长速度快于矮身材儿童的生长速度。因此,人类身高发育不是个人能力可改变的,更不可能“定制”。

目前尚未明确身高发育的遗传与环境的关系,遗传与环境因素(主要是营养)在个体身高发育中的比例是研究的关键问题之一。研究显示身高发育60%~80%由遗传决定。澳大利亚昆士兰医学研究所的Visscher教授基于3375对双胎和同胞的研究估计遗传在身高的作用为80%。美国的研究也显示白人男人的身高80%与遗传有关。芬兰学者从8798对双胎的身高研究结果估计男性身高的78%由遗传决定,妇女为75%。2004年中国学者从385个家庭的研究估计身高的遗传作用为65%,与1978年英国纽卡斯尔大学Robert教授在西非的一项研究结果相似。2007年有研究者等在英国《自然遗传学》上提出人群身高的正常变化90%是基因所致。

观察研究发现相同遗传背景的不同人群显示身高有不同遗传性,原因是环境作用的结果。良好的生活环境下儿童遗传潜能可最大化,则身高发育显示较高的遗传性。如发达国家的儿童营养丰富,不利因素干扰较少或产生较少新的突变,身高发育可达到较高的遗传性(80%);发展中国家儿童营养不足,则身高发育的遗传性较低(60%)。一般医生判断一个儿童身材矮小时往往多考虑疾病或营养因素,但与遗传有关的先天性、体质性、家族性线性生长不足(矮小)较营养缺乏性更多见;严重矮小儿童可能有遗传与其他非遗传因素共同影响。

有人提出较好环境的身高发育公式是遗传潜力+营养-生活各种压力。见图2。从这个身高发育的公式可见,环境条件越好,不良压力越少,遗传潜力越能最大发挥。医生的职责是促进家长使儿童有生长良好的环境,营养适当使儿童遗传潜力充分发挥,促进生长发育。儿童生长发育有累积效应,也需要关注家长的身体状况,即家长的营养和健康结果都在不同程度影响后代的身材发育。如母亲的身高、营养、健康情况、生活习惯(如吸烟)等宫内环境因素影响新生儿的身长、体重。当存在一种或多种不利因素使儿童生长减速或停止,如疾病(营养不良、感染、先天畸形、激素缺乏、残疾),或缺乏情感支持、缺乏游戏玩耍机会、缺乏语言训练等均影响生长发育。环境因素明显影响儿童身高发育,包括有利或不利的影响,特别在儿童身高发育关键期,甚至可延续多代。儿童生长期是生长的关键期,如受到压力,如营养不良、疾病,包括严重忽视等不利环境均可影响儿童生长发育。相反,如儿童得到理想的护理,生长潜力可最大发挥。即出生时条件差的儿童,当条件改善时仍然可以发生生长追赶。

2.2线性生长的内分泌调节

儿童身高发育的过程还受内分泌系统调节,包括激素、激素结合蛋白、生长因子以及生长因子结合蛋白性激素,各生长阶段激素水平状况与分泌量、靶细胞的生长因子受体有关键作用。激素分泌具有分泌高峰特点,如晚上生长激素呈脉冲式分泌,青春期是分泌高峰。

瑞典学者Karlberg等提出儿童生长发育具有不同内分泌调节的ICP生长模式学说已被广泛接受,认为从胎儿后期至发育成熟存在独立又部分叠加的3个阶段,即婴儿期(I)、儿童期(C)与青春期(P)3个阶段。见图3。每个阶段生长由不同生物机制控制,婴儿期生长主要与营养状况有关,早期延续胎儿期营养;儿童期生长主要受生长激素控制,青春期发育受生长激素与性激素调控。婴儿期身长的快速增长与胎儿发育有关,3岁后生长速度下降直至青春期;青春期生长加速,达高峰后生长速度逐渐下降至生长停止。儿童和青春期与早期发育的关系中,关键的是儿童期的出现年龄,一般在6~12月龄。ICP生长模式证实营养在儿童生长过程的作用有限,且是阶段性的。ICP生长模式提供分析不同生长期异常的方法,有助于早期干预与治疗监测。

有遗传问题也有环境因素。首先涉及儿童长期生活的社区人群身高,是一强影响因素。因社区与儿童家庭的社会经济背景有关,如荷兰女童较玛雅女童高;19世纪初的荷兰女童较现在荷兰女童约矮20cm。健康人群最终身高差别可达40cm,如刚果俾格米人妇女平均136cm、男人144cm,而现代荷兰人妇女平均170.6cm、男人184cm^[3]。欧洲部分地区身高增加的趋势相似的重要原因是良好的医疗保健和营养条件。亚洲地区营养饮食和健康保健的变化、生活条件改善的程度不一使人群平均身高尚不稳定。自五十年代以来美国人群平均身高稳定与其社会经济发展相关。但目前尚不清楚社区对儿童身高发育影响的具体生物学作用,或对人群健康与营养状况影响的机理。

其次是儿童的父母身高状况。虽然目前有用父母身高简单预测儿童最终身高的方法,即儿童目标高度估计(＜3岁)=父母平均身高±6.5cm(性别),身高(＞6岁):女童(cm)=[母亲身高(cm)+父亲身高(cm)-13cm]/2±6.5cm,男童(cm)=[父亲身高(cm)+母亲身高)(cm)+13cm]/2±6.5cm,但结果并不可靠,易产生误解。因儿童目标高度只包含单一的父母与人群信息,缺乏儿童个人信息。实际上,家庭因素对儿童身高的影响不足人群的50%。一般低估了社会环境对最终身高的影响,父母身高亦主要反映家庭生活环境与社会心理状况,且多数预测身高的模式源于健康正常儿童,难以用于异常儿童身高发育模式。因此,采用“预测”一词易产生误解,用“推测”儿童身高发育比较恰当。儿童个人生长成熟程度是最重要的身高推测因素,即儿童骨龄水平与青春期发育年龄代表儿童成熟水平。推测儿童生长的最终情况需综合儿童个人生长史,包括生长轨道、宫内发育状况、生后各年龄期体格发育成熟水平等。

家长在儿童生长中的作用十分重要,包括保证儿童足够睡眠时间,养成良好的作息规律,给儿童提供营养丰富、平衡的食物,督促儿童户外运动、体格锻炼,促进儿童形成良好的心理素质。家长应学习儿童体格发育的科普知识,在儿童成长过程中能告诉儿童关于正常生长的知识。如生长有个体差异,有高矮差别,避免与其他儿童比较;有发育早晚差别,如女童发育较男童早,有的女童乳房发育较晚。同时,家长宜鼓励儿童接受自己生长发育情况,即发育有差别,多数儿童最终身高属于正常。家长需帮助儿童理解儿童自己身体的变化,有助于儿童正面接受自己身体的变化,避免儿童以为自己生长异常,包括为什么换牙,甚至可能涉及令人尴尬的话题,如乳房发育、遗精等。家长需帮助与支持身高偏低儿童面对周围的压力,如身高偏低儿童参加足球队受限,但可参加其他运动队,如英式足球、乒乓球。同时家长应理解儿童,经常交流,不要让儿童太注重自己的身高或体重,鼓励儿童参加其他活动,培养儿童其他技能和个人素质的发展,如音乐、文学。如果家长不能确定儿童生长方面是否正常,宜由专科医生进行评估或检查。

来源：[1]黎海芪,毛萌.医生处理儿童身高偏低的原则[J].中国儿童保健杂志:2019,27:13-16.