开颅术后常见并发症：发热

第一讲中我们提到了手术后头痛。头痛的重要原因是发热引起的。发热在医学课本定义为：机体在致热源作用下或体温中枢的功能障碍时，使产热过程增加，而散热不能相应地随之增加或散热减少，体温≥37.3℃称为发热。神经外科手术后的患者，出现术后发热的几率虽各不相同，但目前仍是最为常见的术后症状之一，尤其是颅脑损伤，蛛网膜下腔出血，脑室肿瘤手术后。

1． 感染

由感染而引起的发热是临床中不愿意见到的，造成感染的原因从麻醉开始，一直贯穿整个治疗过程。从气管插管时，呼吸道粘膜的损伤，插尿管时尿道损伤，深静脉穿刺留置针，到开颅手术中空气与脑组织的接触，手术中可能出现的无意识污染操作，手术室大气环境不清洁，手术间人员流动，都可能成为围手术期感染的元凶，我国的神经外科手术后感染率总体在15%左右，但实际可能高于此水平。手术后感染原因主要可分为几类：

1. 手术切口及相关感染：由于手术中切口环境暴露，术后敷料脱落，引流管相关感染等。

2. 呼吸道感染: 术中气管插管，术后ICU环境污染，卧床引起坠积性改变等。

3. 泌尿系统感染： 手术前插尿管，术后卧床尿管拔除不及时等。

4. 围手术期输血：血液本身可导致发热反应。

5. 手术时间过长：以个人经验，持续1天的手术，手术相关人员增多，术野暴露时间延长，术后发热的概率非常高。

6. 特殊类型手术：例如经脑室操作的手术 ，手术中额窦，鼻窦开放的手术，开放型颅脑损伤等污染手术。

想要完全避免此类感染事件其实并不困难。首先，每项操作都有固定的操作规范，严格操作，就可以做到无菌卫生。其次，人体都有强大的抵抗力，对外来致病菌大多都有完善的抵御能力。此外，围手术期适时预防性应用抗菌药物，可在手术创面形成保护屏障，降低感染机会。

2． 手术应激反应/手术创伤

手术切除过程中，伴有组织的破坏，出血以及脑组织细胞凋亡。在出血的吸收以及组织修复过程中，发热是正常过程，但通常以中低热为主（小于38°C）

发热的处理方式：

在异常高体温下，人体器官及生命所需氨基酸大量细胞失活，因此需尽快处理。低热患者一般首选物理降温（38°C以下），高于38°C时，酌情给予退热药物，静脉给药效果更明显，必要时可考虑冰毯辅助降温。

除外存在禁忌的患者，首选腰椎穿刺。同时查血常规，以及细胞数。一般术后推荐早期行腰椎穿刺，打通脑脊液循环，加速术后恢复，如腰穿结果正常，大部分情况提示无颅内感染情况，可考虑继续观察或结合血常规结果，考虑其他来源的感染可能（肺炎，泌尿系统等），少部分情况患者虽然存在中枢神经系统感染，但首次腰穿结果正常，尤其是肿瘤体积较大，肿瘤碎屑漂浮较多，手术后未下地活动、饮水少的患者，此时需反复行腰穿才能达到效果。明确颅内感染后，可首先根据经验性药物治疗(美罗培南+万古霉素为主)，待脑脊液病理结果培养明确致病菌后可适当调整药物。