孤立性肺结节的评价与分析（李军主译《胸外科疑难精要》第11章）

第IV部分 肺恶性病变 第11章 孤立性肺结节的评价Dustin M.Walters , David R. Jones引言孤立性肺结节（solitary pulmonary nodule，SPN）在影像学上越来越多见，是临床医生经常面临的挑战，也是一个常常引起患者严重焦虑的疾病。SPN发病率的增高，主要是因为胸部影像学检查尤其是CT的广泛应用。胸部X线平片的检出率仅为0.09%~0.2%[1,2]，且具一定的偶然性，而CT检出率为1.3%[3]。约一半50岁以上吸烟人群可以通过CT检出SPN，尽管其中大部分为直径小于7mm的结节[4]。美国肺癌筛查实验的数据表明，对高危人群进行CT筛查可以减少肺癌相关死亡率[5]。显然，未来几年SPN的发病率还会持续增高。因此，胸外科医生有必要深刻理解这些病变的细微差别，以利于更精准对患者病情评估并提供最佳的治疗方案。SPN定义为单一的、直径小于3cm、完全被周围肺实质包裹的结节，并且没有肺不张、淋巴结肿大或者胸腔积液等其他相关特征[6,7]。此类结节的病因学具有多样性特点，包括一系列的良恶性疾病（见表11.1）。评估这些结节的恶性风险是临床医生的重要职责，关乎着进一步的治疗策略。不通过侵入性操作而得出确切的诊断结果常常不可能的，但侵入性操作对所有的SPN患者又不是必须的。表11.1 原书第11页表11.1孤立性肺结节鉴别诊断初始评价最初就诊需要详细询问病史，仔细体格检查，完整回顾患者既往的影像学检查结果，尤其是以前胸片或CT。大部分的SPN初诊是没有症状的，询问病史应重点关注吸烟史和职业暴露（如石棉、氡等），也需详细问诊有无咳嗽、咯血、胸痛、体重减轻等症状。还应询问患者既往有无其他实体肿瘤病史，有助于提示SPN恶性的可能，且可能为转移瘤。既往恶性肿瘤病史很多情况下可以提供一些线索，如在肺转移瘤里肉瘤和黑色素瘤比结直肠腺癌和头颈部鳞癌更常见。进一步需要详细回顾所有的图像资料，尤其重点关注结节的影像特征及与以往影像资料对比。除了少数例外，两年已经稳定或更长时间的病变可被认为是良性的，不需要再进一步随访。然而，“两年”标准并不是建立在大规模数据研究基础上的，如有肺癌高危风险因素，仍有必要更长的随访期限。如没有前期影像资料可用来对比，评估肺癌的风险主要依靠结节病变影像特征。如果初始资料只是胸部X线平片或者低剂量螺旋CT，为了更好地显示结节的细微特征，复查高分辨率CT检查并三维成像是很有必要的。回顾研究影像资料，注意结节的增长速度和大小尤为重要。间隔一定时间以后增长的结节恶性可能性大，而缓慢增长或者保持不变的结节可能是良性的。磨玻璃结节(ground-glass opacities, GGOs)则是例外，病理类型可能是微浸润腺癌或者原位腺癌(以前称为细支气管肺泡癌[8])，并可能有更长的倍增时间。目前没有达成明确的共识，但本文作者强烈建议GGO至少要随访两年以上。一组CT检查的筛选研究中，发现61例小肺癌，其中纯GGO的肿瘤倍增时间为813天，部分实性GGO的肿瘤倍增时间457天，而纯实性结节的则149天[9]。也许从影像学研究中获得的最重要信息是结节本身大小，但与恶性肿瘤的风险密切相关。一项源于几个大样本研究分析表明，直径0.5cm以下的结节为恶性可能性是0~1%，0.5cm~1cm的结节恶性可能性为6%~28%，2cm以上结节恶性的可能性则64%~82%[10]。结节的影像学表现，包括形状、边界、密度和部位等可能进一步为判断结节是否恶性提供线索。结节边缘表现为针刺状、分叶状或其他不规则形状一般是恶性表现，而光滑、圆形的一般为良性表现。恶性结节内很少出现钙化和空洞，但钙化点的存在也不能除外恶性可能，且钙化点的形态也能提供一些线索。良性钙化常表现为弥漫的、居中的、爆米花样的或者同心圆形，而恶性钙化多表现为点状的或偏心状[11]。实性结节和半实性结节比纯GGO恶性风险更大，结节内脂肪成分的存在常常提示结节是良性的，最常见的就是错构瘤。最后，结节在肺内的定位也可以提供一些线索，恶性结节更常见于上叶肺和中叶肺组织内。肺结节的进一步诊治根据临床病史和影像学检查结果，进一步将孤立性肺结节的恶性风险分层，将之分为低危、中危和高危风险结节（见表11.2）[12]。低危风险结节:直径＜8 mm、边界光滑的、年轻非吸烟者、既往没有癌症病史或其他危险因素的结节；中危风险结节:直径8 mm~20mm、分叶状的、轻度吸烟人群或患者具有一定危险因素的结节；高危风险结节:直径＞20mm、边缘有毛刺的、老年人或重度吸烟者、或者具有更多危险因素的结节。通常认为，对低危结节可以连续影像学随访，或者不再进一步深入检查分析；中危结节需要进一步完善检查；而高危结节则需在明确手术指征排除手术禁忌后，积极手术切除。表11.2原书第116页表11.2孤立性肺结节风险分层低危结节（恶性风险＜10%）总之，认定一个结节为低危性需要经过一系列影像学随访。如果有既往的影像学资料能够证明结节长期保持稳定状态，则意味着不需要进一步跟踪随访。而大部分的低危结节需要经过CT随访才能确定，每隔3个月~12个月一次，随访两年。大量研究表明，低危结节尤其是直径小于5mm结节恶变可能性很低[13-15]。Fleischner学会颁布的小结节随访治疗指南如下(见表11.3):表11.3原书第117页表11.3Fleischner学会关于CT偶然发现小结节的随访治疗指南中危结节（恶性风险10%~60%）中危结节应通过CT引导下细针穿刺(CT-guided fine-needle aspiration, CT-FNA)或细针活检，或经正电子发射断层扫(PET)-CT(必要时经CT-FNA)进一步检查。其他可采用的诊断技术包括支气管镜、内镜超声（endobronchial ultrasound, EBUS）和电磁导航支气管镜检(electromagnetic navigation bronchoscopy, ENB)，虽然这些技术在此类患者诊断中起的作用有限。CT-FNA在很多肺结节诊断中已成为一种常规，其敏感度和特异度分别为90%和65-94%[10]。CT-FNA结果和放射介入医师的经验关系很大，该结果在较小的结节中可靠性略差，在大型研究中，不能明确诊断的活检总体比率为6%~27%[17-19]。CT-FNA存在一定的风险，总的并发症发生率在40%左右。医源性气胸是最常见的并发症，大量的研究报道气胸的发生率高达25%~43%，大部分气胸并不需要胸腔置管[10]，同期文献显示CT-FNA后需要置入胸管的比率是3%~7%[20,21]。PET-CT已经在很大程度上代替标准的PET扫描，对中危结节是相对合适的选择，用于判断结节是否为恶性时其敏感度和特异度分别为87%和83%。诊断相对较小的结节时，假阴性率和假阳性率是PET-CT检查的主要局限性。另外，一些肿瘤亚型如原位腺癌（以前称为支气管肺泡细胞癌）和类癌的氟脱氧葡萄糖（FDG）摄取是减少的，导致PET-CT诊断准确率下降。虽然这方面的研究数据很少，但有强烈的迹象表明，小结节(＜1.0cm)的敏感性较差，使用PET-CT对较小的病变扫描一些情况下不能提供足够可靠的信息[25,26]。假阳性则常见于炎症和感染患者。其他常用的辅助诊断方法有支气管镜活检、EBUS-FNA和ENB。总体来说，这些方法的敏感度和诊断率均低于PET-CT和CT-FNA。当肿瘤位于较为中心部位、位于支气管内、伴有充气支气管征或结节较大时，这些方法诊断准确性将明显提高[27,28]。有一些证据表明，ENB联合EBUS可以提高确诊率[29]。也有相当有限的数据显示，对于较大的结节，ENB 的诊断准确率较高[30-33]（见表11.4）。目前，在绝大多数需要取组织活检的病例中，CT-FNA是首选的诊断技术。表11.4 原书第118页表11.4电磁导航支气管镜的肺结节诊断率高危结节（恶性风险＞60%）根据影像特点判断为高危性结节的患者，如果能耐受手术治疗则应首选手术。术前准备应仔细评估患者是否有手术适应症，包括肺功能检查(pulmonary function tests, PFTs)和评估患者的基础功能状态。如果条件允许，可通过VATS或者机器人进行手术，本文作者很少推荐开胸手术。如果术前诊断不明，应先行切缘足够的楔形切除（R0切除），继而行冰冻病理检查。如果病理证实为良性结节、典型的类癌或者转移瘤（如肉瘤、肾癌等），则手术结束。目前非小细胞肺癌的标准治疗模式是解剖性肺叶切除加淋巴结采样或清扫。值得注意的是，术中很难通过手触诊来定位肺小结节，尤其是纯GGO和半实性结节，特别是在VATS手术中。本文作者发现锝-99m标记的微量白蛋白聚集法能够起到很好的示踪作用，该方法最为经济有效[34-36]。总结孤立性肺结节在临床工作中越来越常见，胸外科医生应熟知其评估和治疗方法（表11.1）。在详细分析病史和影像资料的基础上可将患者分层为低风险、中风险、高风险结节三组，高分辨率CT在初始治疗中具有重要的作用。总体而言，低风险组应进行一系列的影像学随访，中危组应该在恰当的时候采用CT引导下细针穿刺活检和/或PET-CT，高危组如果能承受手术风险，则应手术切除。?????????????（李军 译）