如何诊断“胎儿生长受限” ？

胎儿生长受限（ＦＧＲ） 是指受母体、胎儿、胎盘等病理因素影响，胎儿生长未达到其应有的遗传潜能，多表现为胎儿超声估测体重或腹围低于相应胎龄第1０百分位。

我国专家共识( 2019) 将临床实践中诊断FGR的步骤总结为三步，即核实孕周与胎龄、超声评估胎儿大小、寻找病因。诊断FGR 首先要核实孕周，无论临床或超声在评估胎儿生长情况时都不能脱离孕周。

一、核实孕周与胎龄

■ 月经规律者：月经周期28天，一般排卵时间在月经中间，按末次月经时间计算孕周。

■ 监测排卵者：依超声监测排卵日期，加14天计算孕周。

■ 人工授精者：按人工受精时间，加14天计算孕周。

■ 试管助孕者：移植3日胚胎者，移植时间加17天；移植5日囊胚者，移植时间加19天计算孕周。

■ 月经不规律、排卵时间不确定者：依据孕早期超声判断孕周，早孕期超声推测孕周是目前公认较为准确的评估方法，孕周越早评估越准确，超声评估孕周误差随孕周增加而增大（见下图）。孕22周以后超声评估的孕周，准确性欠佳，切不可使用后期评估的孕周修改早期评估的孕周。

二、超声评估胎儿大小

■ 目前常用的超声监测项目是：双顶径（BPD）、股骨长（FL）、头围（HC)、腹围（AC）、预测胎儿体重系统（EFW），行超声动态监测发现胎儿EFW或AC小于第 10 个百分位数，均应考虑 FGR 可能。我国专家共识建议选择基于中国人群的胎儿生长曲线，较为推荐NICHD 胎儿生长曲线（亚裔，包括 AC 及 EFW）以及基于中国人群的半定制曲线（仅包括EFW）。使用生长曲线图有助于对生长潜能的判定, 从而鉴别正常的小于胎龄儿（SGA）与 FGR。前者的生长速度良好, 而后者表现为减缓或者停滞。胎儿生长发育指标受营养、身高体型遗传等因素影响，随孕周增加，一些指标可能相差悬殊，需动态监测胎儿生长发育速度，判断胎儿的生长潜能是否异常。

■ 还有一些其他参数，如子宫动脉血流、脐血流、大脑中动脉、静脉导管、羊水量、胎心监护等各项指标，以判断分娩时机、预后。

三、寻找病因

■ 母体疾病：包括孕前糖尿病、慢性高血压、自身免疫疾病（系统性红斑狼疮、抗磷脂综合征）、肾功能不全、妊娠相关高血压疾病、多胎妊娠等能引起血管病变的妊娠合并症与并发症；临床怀疑FGR的病理因素来自子宫胎盘灌注不良时，应考虑筛查自身抗体，以排除母体自身免疫系统疾病。其他孕妇地区、体重、身高、子宫畸形、吸烟、吸毒、酗酒、接触有毒物质等也可影响胎儿生长。

■ 胎儿因素：主要为遗传学异常和胎儿结构异常，表现为染色体疾病、基因疾病、先天心脏病、腹壁裂等。超声筛查结构异常时，应进行介入性产前诊断以明确是否存在染色体相关异常。

■ 胎盘、脐带相关因素：如小胎盘、胎盘栓塞、脐带过细及脐带扭转、单脐动脉、绒毛膜下血肿等也是引起 FGR 的常见原因。

本 院 案 例：

李女士，女，27岁，复发性流产2次

2018年6月孕26周，妊高症、FGR、胎死宫内行引产术；

2020年3月孕27周，妊高症、FGR行引产术；

查找病因：LA=1.6↑，β糖蛋白IgM=340↑，ACAIgG=41.4↑,PSPTIgG=79.2↑，aPTIgM=40.5↑，aPI↑，aPS↑，ANA=1:160，NK毒性↑。

诊断：复发性流产（2次）；抗磷脂综合征；免疫异常。

2020年6月与2020年9月执行治疗、备孕方案，2020年10月16日孕后本院保胎，经保胎NT顺利通过，孕早期子痫高风险。无创PLUS：2号染色体(del)3.9Mb，羊穿诊断结果无异常。保胎治疗孕中晚期子痫低风险，严密监测胎儿生长曲线，胎儿发育速度正常（见下图）。至2020年5月6日孕32+4周、羊水偏少剖宫产1男婴，体重1800g，出生评分良好。随访孩子健康。

正确孕周评估是合理评估胎儿生长的前提，早期超声评估孕周准确性最高，早孕期超声评估孕周，中晚孕超声评估胎儿大小，使用SD倍数或百分位数合理评估胎儿大小。通过仔细核实孕周、询问病史，排除胎儿染色体异常和结构异常，积极病因治疗，结合超声多普勒临床手段评估胎儿情况，加强对FGR的识别，监测胎儿的情况，适时终止妊娠，以改善FGR妊娠结局。

参考文献：

1.孙路明 胡娅莉 漆洪波. 胎儿生长受限专家共识（２０１９版） .《中国产前诊断杂志（电子版）》 ，２０１９，１１（4）：78-95

2.蒋晨昱 鲍晨怡 刘兴会 胎儿生长受限的诊治.实用妇产科杂志 ，2020 ， 36 (3) : 170-173

3.乔娟 陈瑞欣 漆洪波.《2020版美国母胎医学会专家共识：胎儿生长受限的诊断和管理》解读. 中国实用妇科与产科杂志,2021, 37（6）：692-696

4.漆洪波 段然 胎儿生长受限：临床实践中的思考及展望 . 中国实用妇科与产科杂志 ，2020，36（8）：673-675