前交叉韧带重建术，移植物该选什么？——广东省中医院杨伟铭

发表者：杨伟铭人已读

前交叉韧带（ACL）损伤是青壮年膝关节最常见的运动损伤，损伤后膝关节肿痛，活动困难；肿胀消退后绝大多数人行走都正常，但膝关节有不稳感，不能进行急停、急转等动作；此时需要引起注意，治疗不当可能引起膝关节功能的异常。

那么前交叉韧带重建术，移植物该选什么？自体腱？异体腱？还是人工韧带呢？

图1 韧带损伤在足球、篮球等运动中常见

图2 前交叉韧带示意图

图3 解剖示意图，a为前交叉韧带

图4 前交叉韧带断裂示意图

在交叉韧带的手术重建时，使用哪种移植物最适合一直是个有争议的话题。理想的移植物应该具有以下特点：

易获取，具有足够的长度和直径；

本身的生物学特性与所替代的韧带具有较好的相似性；

能够提供与保留新的血液供应；

获取后不影响原部位正常的组织结构功能。

既往自体骨-髌腱-骨被认为是“金标准”，因其移植物的愈合效果确切，有部分医生在一些高水平运动员的治疗中仍将之作为首选，但自体骨-髌腱-骨的移植有出现膝前疼痛、髌骨骨折、髌腱炎等并发症的可能，随着目前移植物固定方式的多样化，越来越多的医生逐渐舍弃这一取材方式。目前可供选择的方式为采用自体肌腱、同种异体肌腱或人工韧带来重建交叉韧带。

（一）自体肌腱

自体肌腱的选材部位大多数医生选择腘绳肌腱，通常为自体半腱肌和股薄肌。自体腘绳肌腱取材容易，对关节局部的影响较小，膝周病变发生率低，术后康复快。半腱肌肌腱平均最大负荷强度1060±227N，股薄肌肌腱平均最大负荷强度837±138N，在单束重建中，移植物一般由双股半腱肌腱和双股股薄肌腱编织而成，四股腘绳肌腱联合移植的最大载荷为4090N，为前交叉韧带的2.3倍，具有强大的抗张力载荷。同时腘绳肌腱的再生率较高，其中半腱肌的再生率为79%，股薄肌的再生率为46%，再生的物质有正常肌腱的特性，只是胶原纤维排列比较紊乱。

但腘绳肌腱移植有其自身的缺陷，如：移植物达韧带化的时间需 12~18 个月，在早期容易断裂或松弛，因此不宜进行早期完全活动；所取组织均是膝关节稳定结构的一部分，重建术后普遍存在膝关节屈伸肌力减弱的现象，且持续时间较长。

图5 自体肌腱：半腱肌和股薄肌替代前交叉韧带示意图

（二）同种异体肌腱

选用同种异体肌腱作为移植物时，患者无供区部位相关并发症，且具有减少手术创伤，缩短手术时间，手术切口小等优点。目前以骨-髌腱-骨、胫骨前/后肌腱使用最为广泛，由于取材原因，一般重建韧带的功能评分和稳定性都非常强。但同种异体肌腱的缺点也很明显，其具有血清疾病传播可能，比如AIDS和丙肝等。

另外，其重塑过程缓慢，相对于自体移植物，同种异体移植物可能需要1.5倍的时间才能完全改造并获得较强的强度；术后稍不恰当的功能锻炼机会造成韧带松弛甚至断裂，而且同种异体肌腱有免疫反应可能且费用昂贵。

（三）人工韧带

人工韧带应用于交叉韧带重建已有近100年的历史，早期由于其设计和材料的原因，效果不甚理想。近年来，随着产品技术的不断提升和相关研究的不断深入，LARS人工韧带及其应用已取得了良好效果。LARS人工韧带由法国医生JP Laboureau研制而成，其材料为高韧性的聚脂纤维(聚对苯二甲酸乙二醇脂)。同早期的人工韧带相比，LARS韧带采用独特的材料和编织方法，组织相容性好，不易引起滑膜炎和韧带的拉长。

由于LARS人工韧带强度大，可按韧带转向以模仿产生人体韧带的活动方向，能对抗重复扭曲、弯曲的力量以及过度牵引，因此术后可早期康复锻炼，这样最大限度防止关节功能受限，韧带重建后稳定、可靠，可早期从事运动。人工韧带对手术技术的要求较高，需要关节镜经验丰富的医生才能较好的完成，且医疗费用高，多数患者难以承受。