治疗肺动脉高压为什么需要同时吃好几种药？

（此文章转自爱心肺扬公众号）

PAH是一种进展性的恶性疾病，临床上医生经常会同时开出好几种药来治疗PAH，我们称之为联合治疗。患者朋友可能会很疑惑，我为什么要吃好几种药啊？只吃一种不行吗？本期内容为您娓娓道来。

1.肺动脉高压（PAH）致病的三大通路

想知道PAH为什么需要联合治疗，首先得了解PAH的致病原因，看懂了这些，能帮助你更好地理解为什么PAH需要联合治疗。首先我们来一起学习一下PAH发生的3大反应通路：与PAH发生密切相关的通路一共有3条（如下图所示），他们分别是内皮素（ET）通路、一氧化氮（NO）通路、前列环素（PGI2）通路，其中内皮素通路是促进PAH发生的，这个通路会导致血管收缩，血管细胞异常增殖，血管变狭窄，从而导致肺动脉高压出现；而一氧化氮通路和前列环素通路是抑制PAH发生的，这两个通路会促进血管舒张并抑制血管异常增殖，避免肺动脉高压的出现1。简单来说，内皮素通路促进PAH发生，而一氧化氮通路和前列环素通路抑制PAH发生。

2.这些PAH的药物分别是针对哪个通路的呢？

相应的，各种治疗PAH的药物应运而生（如下图），其中内皮素通路的药物（内皮素受体拮抗剂，ERA）会抑制内皮素通路，阻止PAH的发生，而一氧化氮和前列环素通路的药物会促进相应的通路，从而促进血管的舒张、抑制血管细胞的异常增殖，也达到抑制PAH发生的效果1。虽然有的药物是抑制作用，有的药物是促进作用，但是殊途同归哦，都有治疗PAH的功效！快看看你吃的药物属于哪种通路呢？

3.仅依靠单药治疗无法达到PAH治疗目标

一项澳大利亚单中心回顾性分析纳入100名2004至2015年开始单药治疗的PAH患者，研究者随访了他们38个月，发现在这期间有62%的患者出现了包括死亡、肺移植和病情恶化在内的临床事件，至发生临床恶化事件的平均时间为24个月2。因此，仅靠单药治疗是无法达到PAH治疗目标的！

4.相比单药治疗，联合治疗显著降低了临床恶化事件发生风险

临床研究表明相比单药治疗，联合治疗能显著降低临床恶化事件（包括死亡、疾病加重等）的发生风险。在已经使用PAH相关药物的患者中加用马昔腾坦，随访结果显示这种联合治疗使PAH相关临床恶化事件/死亡事件的发生风险降低了38%3，PAH导致的住院发生风险降低了37%4。另一项研究显示，在接受不同背景治疗的PAH患者中加用司来帕格进行三联治疗后，临床恶化/死亡率也有一致改善，首次临床恶化事件/死亡事件的发生风险降低了37%5。

5.指南推荐——充分靶向治疗

指南也就是医生治疗患者的教科书，一般是这个领域的专家联名撰写的，临床医生都会参照这个来进行治疗。我们来一起看看关于PAH的治疗，国内外指南都是怎么推荐的（如下图）。左侧为中国的肺高血压诊疗指南，右侧是欧洲的，可以看出国内外的专家都推荐对PAH进行充分的靶向治疗，如果单药治疗后病情仍进展则要考虑治疗不充分，需要双联或三联治疗。

6.常见的联合治疗方案有哪些？

联合治疗就是任意的两种药物同时治疗吗？不是哦！在前文中，我们也提到了与PAH疾病发生的一共有三条通路，对相应药物联用也是有讲究的，一般需要联合使用来自两种/三种不同通路的药物。指南中最高级别的推荐意见（就是临床最为推荐的，安全性有效性都经过很好验证的）有以下三种联合方案：

①马昔腾坦+西地那非

②波生坦+利奥西胍

③内皮素通路类药物/一氧化氮通路类药物+司来帕格

当然，如果你的用药方案不在这三个之中，也不要着急，临床医生会根据患者的个体健康状况、经济能力等综合考虑，给出最适合患者的方案。每个个体都是独一无二的，对药物的耐受性和疗效也存在个体差异，所以，医生在临床用药时会灵活做出一些调整，也请大家谨遵医嘱，按时按量服药！另外，要吃这么多药，很多患者会担心有不良反应的问题，那么下期我们将为大家解答用药不良反应的困惑哦！敬请期待！

总结

一、单药治疗无法达到PAH治疗目标。

二、根据已知的三大信号通路，PAH联合治疗采取同时阻断多种致病途径的方式，疗效比单药更好。

三、联合治疗方案多种多样，应遵守医嘱按时按量服药。

参考文献

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5.Coghlan JG, Channick R, Chin K, et al. Targeting the Prostacyclin Pathway with Selexipag in Patients with Pulmonary Arterial Hypertension Receiving Double Combination Therapy: Insights from the Randomized Controlled GRIPHON Study. Am J Cardiovasc Drugs. 2018;18(1):37-47.

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