脾功能亢进的演变与TIPS

脾功能亢进在TIPS术后的演化问题，是门脉高压症治疗过程中的热点问题之一。脾功能亢进是门脉高压进展的必然结果，患者也容易被化验单上“三系”那不断降低的数字困扰；孜孜不倦追求升高的办法；从内科治疗角度，“三系”减低，也是临床关注的重点。一般来讲，三系减低，最主要的影响，还是消化道出血，因白细胞减低导致的重症感染并不多见，“白细胞”的功能“冗余”似乎更多些。简单来讲，如何升高门脉高压患者的血小板成为“永恒”的话题。

如此一来，对于TIPS，患者及医生都会关心在手术后，除了已知的直接的“物理”效果：断流-止血及分流-降压，对脾功能亢进是否也有一定程度的纠正作用？手术后，血小板能否升高？白细胞能否升高？红细胞能否升高（这个似乎不用讨论，出血止了，一定能升高）。

综合文献结果，对于TIPS术后，脾功能亢进的演化结果（以血小板为主要衡量指标，兼顾白细胞），目前尚无统一结论。但更多的病例观察给出了肯定的结果。2017年一个病例观察（74 cases），46%的患者在TIPS手术后，血小板计数有了显著升高（定义为大于20%）；更有意义的，重度血小板减低者（小于5万/ul）, 8/11例，血小板在TIPSS术后有了显著升高，且升高幅度大于55%。结果提示，就纠正脾亢来讲，TIPS对于重症者，可能更有意义。当然，在较早期的临床观察中（2000年以前），多数得出了不肯定的结论。但有的文献将血小板升高幅度大于10万/ul定义为有意义的升高，这些比较高且不统一的标准，可能给读者研读结果带来了困扰。

如何看待这个问题呢？其实，离开实际病情，片面的讨论TIPS与脾亢，我认为是个假命题。手术的目的是解决患者的临床问题，而不是治疗“化验单”。

对于门脉高压症，如果进行TIPS，无外乎解决其两个并发症：消化道出血和/或腹水。按公认的技术标准进行TIPS操作，可以可靠地解决这两个问题。换个角度讲，作好“断流”及“分流”，不管脾亢怎样，不管血小板如何演变，患者的这两个问题都能很好控制。化验单上的这些数字，好象临床意义很有限。

从经典外科手术角度，对于门脉高压症所致脾亢，所以进行切脾手术（并行断流术），适应症一定是消化道出血；如果没有合并消化道出血，为纠正脾亢而进行脾切除者，少之又少。

对于疾病治疗，在逻辑原则上，越接近病根的治疗，可能越有效。当然，直接解决病因，是最佳选择。

从这个意义上，对于门脉高压症所致消化道出血和/或腹水来讲，终极治疗一定是肝移植（病因根除），次级治疗是门脉高压症的纠正（TIPS或经典分流手术），其它治疗可能已经是次次次级了（如脾亢，仿佛离病因远了些），纠正这个因素，对病情控制的效力就可想而知了。

个人意见，对于门脉高压症合并的消化道出血和/或腹水，实施TIPS时，作好断流及分流可能更有临床价值；脾亢的演变仿佛更有“临床科研”价值；离开临床实际（不谈控制出血或腹水），空谈化验值的变化，没有临床价值。