枕叶未破裂脑动静脉畸形（AVM）的显微手术切除

男性患者，37岁，头痛数月，加重数天。

到当地医院头部CT检查发现，颅内占位，混杂不均匀密度影。进一步核磁共振扫描发现左侧枕叶脑动静脉畸形。直径大约3cm。见下图

图中红色圆圈为畸形血管巢（团）

病人思想负担重，两个孩子的父亲，家中经济的主要来源。门诊沟通，介绍三种主要治疗方式

1. 观察，定期复查核磁共振及脑血管造影，看看畸形血管巢有没有增大，增大趋势如何。
2. 介入栓赛治疗。不能一次解决问题，需要分次栓塞，而且复发的可能性极大。
3. 立体定向伽马刀照射治疗。一般照射后6月才会产生效果，畸形血管团闭合时间长达数年之久，中间会出现脑水肿，有再出血破裂的风险，如出血量大危及生命，需要急诊手术。
4. 手术切除。可以彻底根治，术后容易出血脑水肿，正常脑灌注压突破等，手术部位出血等可能。

患者犹豫数天后，决定进行干预处理。农历虎年前的几天办理入院手术。

入院后，为进一步了解动静脉畸形的供血动脉来源和静脉回流位置。给患者进行了数字减影血管造影（DSA）。见下图

图中，红色圆圈为畸形血管团，绿色剪头所指为供血动脉大脑中动脉分支；粉色箭头所指为粗大回流静脉；蓝色箭头所指为椎动脉分支供血。

发现，脑动静脉畸形血管团主要由一侧大脑中动脉供血，除此以外，还有一侧椎动脉分支供血，一侧颈外动脉分支供血。血液由粗大的回流静脉回流至上矢状窦。

由于畸形血管团位于左侧枕叶，主要功能涉及到视力和视野，对于肢体的运动和感觉功能基本不影响。可以考虑如下方案

1.先经动脉导管介入栓塞一部分畸形血管团，然后过数月后再行立体定向伽马刀照射治疗。

即：介入栓塞+伽马刀

2.先经导管栓塞一部分，数周或数月后再开颅急性血管巢切除。

即：介入栓塞+手术切除

3.直接伽马刀照射治疗

4.直接开颅手术切除。

由于家庭经济拮据，患者权衡利弊，最终选择开颅手术切除。

手术过程：简述

1. 麻醉后，俯卧位，枕叶马蹄形切口，依次开颅。见硬脑膜上脑膜中动脉明显增粗扩张。
2. 剪开硬脑膜，向中线翻开。翻开硬脑膜时发现中间部分硬脑膜畸形扩张与畸形血管团相连通。剪开上下硬脑膜至上矢状窦边缘
3. 显微镜下探查，见大脑中动脉一粗大分支进入畸形血管巢。动脉瘤临时夹夹闭之。沿着畸形血管团周边分离，电凝切断细小的动脉分支。直至最后的回流静脉。结扎供血动脉，切断，见畸形血管巢萎缩变小。沿扩张的硬脑膜边界外切开硬脑膜，最后完全离断中间部分畸形硬脑膜血管团，最后再切断回流静脉。完整取出畸形血管团。
4. 依次关颅。整形缝合头皮切口，无需拆线。

术后三天患者出现恶心。头部胀痛不适。考虑畸形血管巢切除后，出现正常脑灌注压突破（NBPB）。给予甘露醇脱水治疗。症状逐渐缓解。

复查头部增强核磁共振，显示畸形血管巢完全消失。术后各项功能同术前一样, 视力视野正常。十分开心的出院了，回去补偿过年的缺憾。