伽玛刀与射波刀精准度的巅峰对决

先说放射外科巅峰对决的结论吧，在颅内肿瘤，伽玛刀的精准度明显优于射波刀，在3厘米以下的颅内肿瘤，甚至优于质子刀。

如果再结合三种治疗方法治疗价格，伽玛刀在颅内肿瘤的放射外科性价比几乎是无与伦比的。

1.先看研究报告：《Journal of Neurosurgery》杂志2019年3月22日在线发表上海仁济医院Cao H,美国Xiao Z、Zhang Y等联合撰写的临床研究《不同大分割立体定向放射治疗技术治疗最长直径超过3厘米的颅内肿瘤Dosimetric comparisonsofdifferenthypofractionatedstereotacticradiotherapytechniquesintreatingintracranialtumors＞3cminlongestdiameter.》(doi:10.3171/2018.12.JNS181578.)文章明确比较了6种放射外科治疗手段，包括了伽玛刀、射波刀和质子刀，研究结论是伽玛刀在肿瘤区域以外剂量跌落是最陡峭的，也就是我们一般理解的最为精准，治疗小到中等的肿瘤，伽玛刀治疗时正常脑组织受到的射线最少。但是当肿瘤体积大于20立方厘米时，质子刀由于拥有的物理特性，开始占据优势，正常脑组织受到的射线最少。

2.再看专家共识：《Current Treatments Options in Oncology》2021年6月线上刊载美国、加拿大、澳大利亚、新加坡等国14位研究者合作撰写的《如何减轻立体定向放射外科引起的放射性坏死？》VellayappanBA,McGranahanT,GraberJ,et a1.Radiation Necrosis from Stereotactic Radiosurgery-How Do We Mitigate [J].Current Treatments Options in Oncology,2021,22(57):1-18，文章也明确指出在包括伽玛刀、射波刀以及其他基于直线加速器等的放射外科平台中，伽玛刀最少剂量溢出（也就是最精确），理论上产生正常脑组织放射性坏死风险最低。

3.最后看这二个放射外科平台的渊源，可以参考旧文：伽玛刀和它的故事之一：昨天。

伽玛刀诞生于瑞典，射波刀诞生于美国，射波刀其实就是把伽玛刀在颅内的治疗区域扩展到了颅外也就是体部为主，但是即便在射波刀的发源地美国，超过50%的案例也还是应用在颅外肿瘤治疗而不是颅内肿瘤，包括脊柱、肺脏、前列腺、肝脏及胰腺等部位的肿瘤。在体部治疗时，追踪脊椎骨或者肿瘤附近其他骨性标志还是对传统放疗界的立体定向放射治疗体膜有优势的，尤其脊柱肿瘤是射波刀的拿手好戏。脊柱骨骼的解剖特征同时脊髓往往对近在咫尺的脊柱骨转移瘤避无可避，射波刀几乎一枝独秀。

最后，如果有耐心，我们来探讨一下射波刀商业角度宣传的亚毫米精确度在整个治疗过程中是不是真的能够实现：

（1）伽马刀由于精确度高，作为经典放射外科基本是一次完成，理念就是没有照不死的肿瘤，只有达不到的剂量。射波刀由于精确性差一些，不得不借助于放射生物学理念，一般分割为3-6次，把单次剂量降下来，因为分次剂量降下来，对生长活跃的肿瘤等早反应组织杀得多，而对正常脑组织（晚反应组织）损伤相对会小一点。但是现在放射外科领域认为，一旦分割次数大于2次（尤其是面罩或者头膜固定的放射外科治疗），靶区规划倾向于外放1毫米以上，这样射波刀对肿瘤的亚毫米精准度如何实现呢？

（2）固定方法：射波刀为了真正无创，放弃了固定头架，选择头肩一体板和热塑头肩膜，这个定位方式其实在颅内疾病治疗中是不够精确的，如果用手指按住自己的脑门揉几下，皮肤可以动，那固定头膜其实也会动。所谓的全程追踪肿瘤，摄像也有间隔时间（射波刀是10秒），摄像到调整也需要时间，所以只能说基本做到了实时追踪，还有一个关键问题就是在磁共振融合到CT头像的过程中发生移位的概率和幅度都太大了，其实通俗地说，融合就像百度地图高德地图的电子讲解器，理论上是可以的，实际中是会有偏移的，只要固定方法有问题，后续的任何瑕疵都会导致就像你去杭州的灵隐寺进了药师殿，她说这是济公殿吧啦吧啦也是可能的。

（3）定位：射波刀应用高分辨率CT扫描，这些影像数据会以数字形式传送至射波刀的工作站，在这里开始制定治疗计划。看到这里有没有发现问题？对，他的标准影像学定位竟然是CT，这在神经系统肿瘤就直接穿越回了上世纪1982年磁共振应用于临床的年代了，如果在颅内神经肿瘤影像治疗学放弃拿下6项诺贝尔奖的磁共振，那整个治疗亚毫米精确度就有点让人存疑了，我查阅了近8年国内发表的治疗颅内疾病的射波刀论文，有几乎1/3射波刀中心确实只用了头颅CT来影像学定位，当然大多数射波刀中心还是结合了磁共振融合（不用太说不过去），但是磁共振影像学资料只是在规划前融合到头颅CT，这个融合过程的参考坐标没有了伽玛刀治疗中的固定头架，偏移度是比较大的。

（4）治疗全程追踪肿瘤的能力，射波刀宣传可自动追踪、检测并且校正治疗过程中出现的任何轻微位移，而其它技术则只能依赖治疗前摄取的固定图像。真是这样吗？射波刀并没有配备术中磁共振，所以术中追踪肿瘤是不可能的，他是通过2个X线嵌入式探测器并不断将实时影像与先前成像的DRR进行比较以确定患者的实时位置及治疗靶区，说简单点就是他所谓的全程追踪肿瘤，其实是在追2块颅骨，同时根据颅骨的位置、先前颅骨和肿瘤的关系调整照射位置，就这个来说，射波刀也是要依赖治疗前摄取的固定图像的，只是像伽玛刀这样第一步就建立颅骨与肿瘤关系，后面所有的影像学定位、规划、照射都严格按照这个现实中的坐标关系来治疗肿瘤，后面这一大波操作就可以节约了，同时谁能保证这一系列操作的质控就能100%准确无误呢？

2018年年5月，亚太地区射波刀第一人，上海射波刀中心王恩敏主任在为国际放射外科协会做射波刀的网络讲课时，谈到治疗海绵窦海绵状血管瘤时：大的肿瘤做射波刀，小的就做伽玛刀。王恩敏主任这个评价，其实已经道出了事实：射波刀精确性不如伽玛刀。射波刀在颅内肿瘤的治疗中，我个人意见觉得唯一优势是靶区内剂量平坦度要好，也就是剂量更均匀，这对于肿瘤内部有神经穿过的大型海绵窦血管瘤，相对更放心一点。但是现在90%以上的颅内肿瘤内部，是没有颅神经穿越的，而剂量不均匀是可以带来放射外科肿瘤消融局控率的提高的。

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