功能性便秘的研究进展

功能性便秘（FD）是功能性肠病的一种，表现为持续的排便困难、排便次数减少或排便不尽感，且不符合肠易激综合征（IBS）的诊断标准。

随着饮食结构的改变及社会心理因素的影响，FD的发病率逐年增加，严重影响患者的生活质量。本文结合2014年美国DDW会议相关报道，就FD的发病机制、诊断检查、治疗三方面的最新研究进展作一简要综述。

发病机制

FD的发病机制尚未完全阐明，目前认为与结肠运动功能障碍、肛门直肠功能障碍、精神心理异常等因素有关。根据目前病理生理学机制，将FD分为慢传输型便秘、排便障碍型便秘、混合型便秘、正常传输型便秘4种类型。

1 结肠运动功能障碍

FD患者患者存在结肠运动功能障碍，主要特点为结肠传输时间延长，高振幅推进性收缩减少，这可能与肠道神经元与神经递质异常、肠道神经胶质细胞病变、肠神经化学信号异常、肠道Cajal间质细胞（ICC）网络异常、肠道平滑肌病变、结肠衰老、氯离子通道功能障碍等因素有关。Chen等用结肠镜将高分辨率测压仪固定在结肠远端6~8h研究8例健康自愿者和22例慢性便秘患者结肠运动，发现慢性便秘患者缺乏高振幅推进性收缩，存在低振幅同步收缩及逆行收缩，富含有节律的低振幅结肠袋运动。Chen等发现在慢传输型便秘的小鼠模型中，脑源性神经营养因子的表达减少、肠神经纤维密度减低、肠黏膜神经纤维的超微结构出现退变，提示脑源性神经营养因子可能通过改变肠内神经结构、活化TrkB-PLC/IPS通路改善肠道平滑肌病变对肠道动力起到重要调节作用。Mathilde Cohen等发现在重度结肠无力患者中，ICC明显减少，但是ICC缺陷的严重程度与便秘症状的严重性无明显相关。Broad等发现随着年龄的增长，结肠平滑肌对电刺激的收缩反应减弱，这种改变在升结肠更为显著，且这一现象在C57 BL/6雌性小鼠中也得到证实。

2 肛门直肠功能障碍

排便障碍型便秘患者在排便过程中腹肌、直肠、肛门括约肌和盆底肌肉不能有效地协调运动，直肠推进力不足，直肠感觉功能异常，从而导致排便障碍。Mugie等发现FD患儿的直肠阈值更高，且第1次发现FD患儿与正常对照者相比，直肠扩张时脑部激活与失活模式不同，表明二者在排便时可能有不同的大脑处理机制。Burgell等对668例排便功能异常患者、668例正常对照者进行病例对照研究发现，直肠感觉受损患者更易患便秘，强调了排便异常患者直肠感觉功能的重要性。

3 精神心理异常

目前FD的发病率上升与社会节奏加快、生存压力增大有密切的关系。抑郁、焦虑、紧张等情绪常会扰乱正常的排便规律，抑制肠道蠕动。有学者认为精神心理因素可能通过大脑皮层-边缘系统-蓝斑核-迷走神经背核-自主神经系统-肠神经系统交感迷走神经功能失常，从而导致胃肠功能障碍。

诊断检查

FD的诊断主要基于症状，目前主要采用罗马 III的诊断标准。Natasha等对2781例应用罗马III标准诊断患者进行1年的随访，发现罗马III标准对FD、IBS、便秘型IBS（IBS-C）的诊断具有持续的稳定性，不受心理因素及生活质量的影响。Gambaccini等发现患者自定义的“便秘”与罗马ID便秘的诊断标准基本一致，但非完全一致，患者自定义“便秘”中的部分症状尚未包含在罗马III诊断标准中。

肠道动力、肛门直肠功能检测对便秘分型、治疗方法的选择、疗效的评估是十分必要的。目前采用的检测方法有结肠传输实验、肛门直肠测压、球囊逼出试验、X线排粪造影、磁共振排粪造影等。Lee等发现高分辨率直肠压力地形与波形测压不仅在大多数测压参数上具有良好相关性，还可确定肛管高压区的长度。Spierings等使用一种安装在一次性手套上的固定点测压装置，发现其与传统的肛门直肠测压相比，可提供类似的压力数据，还可同时描述直肠肛门的肌电图活动。Dhanekula等发现乳果糖氢呼气试验（LBT）中甲烷的水平与便秘症状有关联，更高的甲烷水平可能提示更为严重的便秘症状。

治疗

1 调整生活方式

合理的膳食、多饮水、运动、建立良好的排便习惯是治疗FD的基础治疗措施。Lisoni等对66例慢传输型便秘患者随机给予地中海饮食或一般饮食（55%碳水化合物、15%~20%蛋白质、30%脂肪）进行一项为期2周导入期、8周治疗期、2周洗脱期的研究，发现8周地中海饮食明显改善了患者的便秘症状，减少了结肠传输时间。

2 药物治疗

目前药物治疗主要有泻剂、促动力药物、促分泌剂、灌肠剂及栓剂等。Yiannakou等首次对374例男性慢性便秘患者进行一项普芦卡必利的多中心随机对照研究，发现普芦卡必利与安慰剂比较，在男性患者中显著增加了每周＞3次的自发完成排便的比率，并且并未发现新的安全问题。但Benninga等对213例儿童FD患者进行的一项多中心随机对照研究发现：普芦卡必利在儿童中的耐受性尚可，但与安慰剂相比，便秘症状、疾病相关生活质量均无明显差异。Gatta等对普芦卡必利治疗慢性便秘的随机对照试验进行了系统回顾，发现在目前治疗剂量上，普芦卡必利致心律失常作用的可能性极小。Lacy等对483例伴有腹胀的慢性特发性便秘患者进行了一项为期12周的随机对照试验，发现145μg/d、290μg/d剂量的利纳洛肽均显著改善了慢性特发性便秘患者的肠道症状及腹部症状。Acosta等发现100μg/d的RM-131（—种选择性胃促生长素受体激动剂）加快了慢性便秘患者的结肠传输时间，促进胃排空，对上、下消化道动力均匀促进作用。Shin等发现YKP10811（—种5-HT4受体激动剂）在为期8d的治疗中，可加快FD患者结肠传输时间、改善便秘症状。Cho等发现DA-6886是一种5-HT4受体激动剂，可增加便秘小鼠的结肠活动，促进排便。

3 生物反馈治疗

生物反馈是治疗盆底肌功能障碍所致便秘的有效方法。Kessler等对82例慢性便秘儿童进行回顾性分析，发现盆底肌训练和生物反馈治疗对慢性便秘儿童（特别是盆底肌功能障碍所致便秘）有明显疗效，且可能获得持续症状缓解。

4 其他方法

FD治疗的其他方法有骶神经刺激、针灸、按摩推拿、中药、益生菌制剂等，这些方法的疗效目前尚不明确。Ron等对20例慢性特发型便秘或IBS-C患者进行一项开放性试验，首次探讨结肠振动胶囊的安全性和有效性，研究结果提示结肠振动胶囊是安全的，可增加慢性特发型便秘或IBS-C的自发完成排便次数。Dinning等发现骶神经剌激对严重慢传输型便秘的长期治疗无明显疗效。Meij等对FD儿童与正常对照者的粪便菌群进行分析，发现二者在肠道菌群的种类和数量上无明显差异，提示菌群失调可能不是FD的病因，益生菌治疗可能对FD儿童不是一个很好的选择。Bignell等研究表明盐酸纳洛酮缓释胶囊对FD患者无治疗作用，提示内源性阿片系统不是FD的致病机制。Kumar等研究发现经皮电刺激（采用胫后神经刺激）对慢性便秘患者无明显疗效。

5 手术治疗

当患者症状严重影响工作和生活，且经过一段时间严格的非手术治疗无效时，可考虑行外科手术治疗。但手术有一定的并发症和复发率，需严格掌握手术指征。Dudekula等利用美国1998~2011年全国住院样本、2005~2011年加利福利亚州和弗罗里达州的资料针对行结肠切除术的慢性便秘患者（排除炎症、肿瘤等疾病）进行一项回顾性分析，发现慢性便秘患者行结肠切除术的比例正在增加，至少占美国每年结肠切除术的2%。尽管行结肠切除术患者的年龄相对较轻，但术中并发症、术后30d的住院率仍很高。同时，术后患者持续较高的再就诊率提示手术获益有限。

综上所述，结合2014年DDW会议对FD的相关报告，使我们对FD的发病机制、诊断检査、治疗有了新的认识，但FD的病理生理机制复杂、治疗效果不理想、严重影响患者的生活质量，仍需进一步加强研究。