急性阑尾炎的“开”和“不开”！

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急性阑尾炎是普外科常见疾病，但也是会经常出现问题的疾病！

要不要开：最直接目的就是判断病人有没有手术指征。

① 3 天以上的阑尾要不要开？

「阑尾炎发病超过 3 天不能开」这是以前带教老师常说的一句话。

《2020 年世界急诊外科学会（WSES）指南》（下简称「2020WSES」）指出，阑尾炎发病第 3 天进行手术较第 1、2 天手术，?30 天死亡率（0.6% vs 0.1%、0.1%）和所有主要术后并发症发生率（8% vs 3.4%、3.6%）均明显增加，因此对症状接近 72 小时的患者优先进行手术治疗是合理的。

所以阑尾炎最佳手术时间确实是 3 天内，但临床上却经常碰见发病 3 天以上的，而且抗感染、镇痛等内科治疗效果不佳，甚至继续加重。

在这种情况下，个人体会是，要结合体征及影像学检查，如果腹部查体未及包裹、腹部 CT 未提示阑尾脓肿，仍应尽早开，而不是一味的恐惧和推却。

这种阑尾炎主要问题在于粘连，只要耐着性子、仔细分，一般都能做下来。局部肠管浆膜撕裂的地方，可以镜下缝合。

另外尽早腹腔探查，还能避免漏诊阑尾肿瘤。

② 阑尾脓肿要不要开？

阑尾脓肿的治疗仍存争议。

根据 2020 WSES，部分主张延迟手术，部分主张立即手术，但如果手术，推荐腹腔镜手术。

个人体会是，若临床查体及影像检查已提示阑尾脓肿形成，但内科治疗效果不佳，仍需尽早腹腔镜探查（术前需告知腹腔镜也是一种检查手段，明确诊断的同时，可以评估能否手术切除），一般都能做下来。

若实在找不到阑尾，放根引流管也比单纯抗菌药效果好的多。

③ 妊娠期阑尾炎要不要开？

孕妇阑尾炎处理相对棘手些。

根据 2020 WSES：

• 对于可疑的阑尾炎孕妇，短时间住院观察和反复经腹超声检查是合理的，并不增加孕产妇和胎儿不良结局的风险；
• 延迟手术并不影响母亲或胎儿的安全；
• 延迟手术的病人阑尾穿孔率没有增加；可疑阑尾炎孕妇的阑尾切除术阴性率为 17.7%。

MRI 可推荐为孕妇阑尾炎明确诊断的检查手段。中国的文献多数主张早期手术，但需注意，无论观察治疗还是手术，均需告知流产可能！